10号一例慢性阻塞性肺疾病加重期AEC
总结一例AECOPD患者的护理体会。护理要点包括：肺性脑病的护理，序贯脱机的护理，营养支持治疗，正确的肺功能锻炼。经过3天的精心护理，患者病情好转，成功撤机后转普通病房继续监护治疗。
肺性脑病；序贯脱机；营养支持；肺功能锻炼；护理
慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）是重症监护室常见疾病，这种患者其呼吸肌代偿能力差，易发生CO2潴留，导致肺性脑病的发生。有研究表明肺性脑病的晚期死亡率高达60%[1]。而AECOPD合并呼吸衰竭和（或）肺性脑病时常常需要使用机械通气，建立人工气道及有创通气可以有效保证肺通气，有效引流痰液。但同时也可能带来气道损伤及VAP等问题。近年来有文献提出有创序贯无创机械通气可以改善治疗[2]。现我科成功救治了一例AECOPD合并肺性脑病的患者，现将护理体会总结如下。
1病例介绍
患者，男，74岁，住院号，因“反复气促20余年，意识不清一小时余”，拟“AECOPD，呼吸衰竭，肺性脑病”于09-:15收住我科。入科时神志昏迷，血压/54mmHg,HR:78次/分，双层瞳孔2.5，光反应迟钝，T不升，R16次/分，SpO%,两肺广泛湿啰音，呼吸音低,血气分析：PH6.99,PCOmmHg,POmmHg,胸片示：右上肺斑片致密影，右下肺气肿，左肺淡片模糊影。入科后予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇痛镇静，祛痰平
喘、抗感染、清除炎症介质、保护脏器功能、营养支持等治疗。03：20患者神志转为嗜睡。09-13PO2/FiOmmHg，予间断脱机后拔出气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸，09-15患者转呼吸科继续治疗。
2护理
2.2肺性脑病的护理
2.2.1肺性脑病的观察
肺性脑病的发病机制尚未完全阐明，但目前认为低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。CO2潴留使脑脊液H+浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞的兴奋性，抑制皮质活动，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神障碍症候群[3]。该患者入院时已出现精神症状，神志为昏迷，但通过一小时的治疗后神志转为嗜睡。生命体征平稳，血压波动98-/55-73mmHg,HR波动在75-99次/分，R波动在14-20次/分；全身无发绀水肿现象，球结膜无充血情况，眼角处结膜无水肿。
2.2.2促进CO2排出，保持呼吸道通畅
当CO2进行性升高并伴有严重的神志障碍的患者必须予气管插管呼吸机辅助呼吸促进CO2排出[4]。该患者入院时血气分析示：PH6.99,PCOmmHg,POmmHg，神志昏迷，所以我们予以紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。而保持呼吸道通畅是气管插管患者护理的关键,清除分泌物是主要护理措施。我们一般1～2h吸痰1次,且为避免深部大负压吸引,负压调至mmHg，防止黏膜水肿、出血、血痂形成。
2.3.1序贯脱机的护理
患者血流动力学稳定,无需血管活性药物维持；导致机械通气的病因好转;有自主呼吸的能力；氧合指标（对于COPD患者来说）PaOmmHg,FiO%,pH7.3,可进行自主呼吸试验（SBT）[5]。患者09-:00生命体征平稳，意识为嗜睡，体温正常，查血气示：PaO2：:80mmHg,FiO2：40%，pH:7.35予脱机。患者脱机分钟后19:00复查血气示PaO2：:74mmHg,FiO2：38%，神志为嗜睡，生命体征平稳，呼吸波动在25-33从/分，SPO2波动在96%-99%，然后予拔除气管插管予无创呼吸机序贯治疗。无创呼吸机使用可以改善患者通气，减轻患者痛苦。患者无创通气时取半卧或坐位，保持呼吸道通畅，保持人机协调及通气量。正确选择和使用面罩,要求面罩柔软、舒适、密闭性好,以保证有效治疗。选用合适的BiPAP无创呼吸机,选择并调整到合适呼吸机吸气、呼气压力和呼吸触发灵敏度。注意保护眼睛及脸部皮肤,使用前先给予安普贴保护鼻面部皮肤，同时观察患者的腹胀情况，防止患者使用无创通气时吞入过多空气而出现腹胀而影响呼吸。该患者使用无创呼吸机后人机协调，无腹胀不适，自咳能力好。
2.3.2心理护理
患者的依从性是影响疗效的重要因素，提高患者的依从性，有利于提高疗效[5]。所有意识清醒患者，应用无创和有创通气时都有恐惧、紧张、焦虑甚至绝望的心理，护理工作者应在使用机械通气前与患者做好情感交流，认真、耐心地做好解释工作，使用通俗易懂的语言介绍呼吸机的性能和使用方法，使患者充分放松，以达到 的治疗效果。并告知患者带着无创面罩时可以通过写字板沟通。患者能积极配合我们的治疗，但稍有焦虑，通过写字交流以及家属的安慰下有所缓解。
2.5正确的肺功能锻炼
有效的肺功能锻炼方法能改善患者呼吸功能，延缓肺功能恶化，提高COPD患者的生存质量。该患者因CO2潴留已入住过一次ICU，所以我们更应正确指导患者掌握腹式呼吸和缩唇呼气的方法，向患者讲解腹式呼吸可通过腹肌主动的舒张与收缩来加强腹肌运动，以提高通气量，减少耗氧量，减轻呼吸困难，提高运动耐力。缩唇呼气借以提高支气管内压防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出[6]。9-13号患者拔除气管插管后开始训练。使患者将一手放在腹部，一手放在前胸以感知胸腹起伏。呼吸时应使胸部保持最小活动度，腹部可适当加压，以增强呼吸时膈肌的活动度，练习8~10次后休息1小时，两手交换位置，继续训练。每日2次，每次10~15分钟，熟练后增加次数，可采用各种体位随时练习。注意呼气时将嘴唇缩成吹笛状，以距离患者口唇10~15cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。患者拔除气管插管当日只能坚持做一次，9-15号患者转入普通病房前已掌握锻炼方法，并能做2次。
2.5AECOPD患者的营养支持治疗
2.5.1AECOPD的代谢和营养特点
AECOPD患者，由于感染、炎性介质、缺氧、焦虑等因素的存在，使机体处于明显的应激状态，体内分解代谢因素(亦称反调节激素，如儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等)分泌明显增加，而胰岛素的分泌减少或正常，呈现高分解的代谢特点。此可以采用提高脂肪:糖类的比例来减轻通气负担。目前，关于适当的低糖高脂营养支持治疗可改善AECOPD患者的肺功能指标已有较多报道[7-8]。曹赋韬等[9]研究发现，对于AECOPD机械通气病人进行营养支持治疗，在改善肺功能方面EN制剂优势明显。
2.5.2尽早进行肠内营养对于AECOPD患者只要肠道有功能，且能安全使用，就应该尽早开始肠内营养[10]。目前多数学者认为在有效的复苏与初期治疗24～48h后，可考虑开始营养的供给COPD患者三大营养物质的供给比例为:碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%;严重通气功能障碍应以高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物为宜[11]。患者入科36h后开放肠内营养，鼻饲能全力ml/d，患者无反流、腹胀腹泻、胃潴留等不适反应，第二天予能全力ml，第3d患者吞咽功能2级，予拔出胃管，予半流质饮食。
3经验与教训
经过3天的精心治疗和护理，患者病情明显好转，第3天成功撤机，呼吸稳定，PO2/FiOmmHg，相关实验室检查和影像学检查基本恢复正常，09-15予转呼吸科继续观察治疗。而不足方面我们或许还是缺失了主动活动及患者的心理护理方面，以后我们更需改进。
4小结
在对患者的护理过程中，我们体会到患者病情凶险。我们仔细观察患者病情变化，采用序贯脱机的治疗，能有效地改善患者氧合；早期给予肠内营养,纠正负氮平衡，改善肺功能；正确的肺部功能锻炼，促进患者尽早康复。
参考文献
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[2]王晨，黄克武等，有创与无创序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭的研究，[J]．中华结核和呼吸杂志，0，23(4)：-
[3]叶冬英,黄根秀浅谈肺性脑病的护理体会[J].湖南医学高等专科学校学报,0,3(4):19-20.
[4]陈丽芳,石源,王燕,等.有创无创通气序贯治疗COPD合并呼吸衰竭[J].临床肺科杂志,9,14(8):.
[5]俞森阳,现代机械通气的理论和实践[M]，北京，中国协和医科大学出版社,0,-.
[6]徐思成，黄亦芬．无创性正压通气技术的临床应用进展［Ｊ］．临床肺科杂志
[7]覃芳红,韦柳青,覃纲.肺复张法对机械通气相关肺不张的影响[J].护理研究,9,23(28):-.
[8]王宏星，华文进，夏艳等．低糖高脂肠内营养联合肠外营养对机械通气慢性阻塞性肺病患者营养支持的疗效分析［J］.上海交通大学学报(医学版)，，31(11):－．
[9]曹赋韬，姜东辉.不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响［J］．肠内与肠外营养，，18(5):－．
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[11]MayerK，SeegerW．Fishoilincriticalillness［J］．CurrOpinClinNutrMetabCare，8，11(2):－．
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