一氧化碳中毒患者的ldquo康复之旅
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病历介绍
患者，男性，27岁，主因“交流困难伴双侧肢体活动障碍6月余”以“一氧化碳中毒性脑病”入院。
病残史：患者于6个多月前（年10月11日11：00左右）被同事发现躺在床上呼之不应，双眼上翻，左上肢有轻微抖动，面色稍苍白，口唇淡红色，无呕吐、抽搐和大小便失禁（年10月10日晚住室内曾有少量木炭燃烧，患者电脑显示当晚24：00左右有聊天记录）。
医院，诊断为“急性一氧化碳中毒”，即予高压氧、营养神经、改善微循环，醒脑、调节代谢、抗感染等药物治疗，次日出现双眼紧闭、双上肢屈曲、双下肢僵直状。
4天后转往外院，并给予亚低温疗法、高压氧（共计60次，口服巴氯芬60mg/d）等治疗，期间一直意识不清，呈“去皮质状态”。
20天后能间断无目的睁眼，1个月时偶有“哭”声，3个多月时给流质食物入口能自主咀嚼和吞咽，四肢肌张力较前有减低，但肢体无主动运动，偶能“笑”，与环境无关。
4个月时情感反应增多，对不喜欢吃的食物或大便前有“痛苦”表情，父母对其讲话能“笑”，小便时常有短暂瞪眼动作。
5个月时予营养神经、降肌张力等药物治疗及物理治疗、作业康复治疗，不愉快时会发“a”（如大便时）。
目前患者自发睁眼，有睡眠觉醒周期，能经口进食水，不能独坐，ADL完全辅助。
查体：生命体征平稳，最小意识状态，无实质性言语，偶有情感反应。双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏，眼动自如，不能定视和追视，辐辏反射不能完成。左上肢屈曲位，右上肢及上下肢伸展位，右上肢肌张力改良AshworthⅢ级，左上肢及双下肢肌张力Ⅳ级，四肢均无主动运动。双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃，桡骨膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，髌阵挛阴性。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阳性，双侧掌颏反射阴性，吸吮反射阳性。双跟腱短缩，双足下垂。肩肘腕髋膝踝关节活动均受限。颈部肌张力高，余检查不能配合。
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辅助检查
（1）谷丙转氨酶：59.4U/L（稍高），碱性磷酸酶：.4U/L（稍高），胆红素、蛋白、血糖、脂、肾功能、心肌酶均未见异常。
（2）脑电图和动态视频脑电图：中度异常，弥漫性慢波。
（3）听觉诱发电位：右侧Ⅱ波、Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期延长；左侧Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期延长，双侧Ⅰ～Ⅲ，Ⅲ～Ⅴ波波间期延长。提示：双侧听觉-脑干径路传导阻滞。
（4）头颅MRI（-10-18）：双侧苍白球、海马病变，半卵圆中心部分脱髓鞘改变（图1）。
（5）头颅MRI（-2-6）：双侧苍白球萎缩软化，双侧脑白质广泛脱髓鞘改变，弥漫性脑萎缩（图2）。
（6）头CT（-5-22）：双基底节斑片状软化灶，双侧放射冠、脑室旁脑白质变性改变，弥漫性脑萎缩。
（7）CRS评分：9分。
图1 头颅MRI（-10-18）
双侧苍白球、海马对称性略短T1长T2信号，半卵圆中心对称性斑片状长T2信号
图2 头颅MRI（-2-6）
双侧苍白球萎缩软化，双侧侧脑室旁、半卵圆中心广泛长T1、T2信号，双侧脑
沟对称性增宽加深
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康复诊断
（1）一氧化碳中毒性脑病（双侧皮质及皮质下），最小意识状态，双侧肢体运动功能障碍，中毒性。
（2）最小意识状态，双侧肢体运动功能障碍。
（3）ADL重度功能缺陷。
（4）社会参与能力完全丧失。
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康复目标设定
1.定位诊断 患者有正常醒觉周期，可自发睁眼，发简单“啊”音，偶有情感反应，与外界交流困难，定位于广泛皮质及皮质下。四肢肌张力升高、腱反射活跃，无主动运动，双巴氏征阳性，定位于双侧锥体束和锥体外系，结合头颅MRI，定位于双侧皮质及皮质下。
2.定性诊断 患者青年男性，既往体健，有明确一氧化碳中毒病史，头颅MRI中毒性脑病表现，故定性为一氧化碳中毒性。
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药物及康复治疗
入院后口服巴氯芬联合盐酸替扎尼定，外用白脉软膏改善肌张力治疗，并给予尼麦角林口服改善脑循环，促进脑代谢。于20天时出现头颈部向右侧不自主的摆动，白天睁眼时多发，睡觉时消失，给予吡贝地尔片口服，1周后摆动明显减少。于25天和35天时分别给予左侧上、下肢局部A型肉毒素注射：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、拇长屈肌、拇收肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、拇长屈肌；左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌和胸大肌。
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康复计划
（1）物理疗法：2次/天，45分/次，5次/周；包括扩大关节活动度训练，坐位平衡和核心控制训练。
（2）作业疗法：1次/天，45分/次，5次/周；坐位平衡训练，扩大关节活动度训练及坐位平衡训练。
（3）水疗（水温37℃～39℃）：1次/天，20分/次，5次/周；同时被动活动各关节。
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康复治疗结果
入院近1个月后情绪反应增多，有符合环境的哭笑反应。40余天时按指令张闭口，50天时能指令性睁闭眼和抓握对方的手，听觉刺激可定位，近2个月时神志转清，能语，声音低沉，对答切题，眼睛追视不充分。CRS-R评分：20分；出现主动运动，双侧手指可按指令轻度伸展及屈曲；肌张力下降，颈部改良AshworthⅡ级，右上肢Ⅱ级，左上肢Ⅲ及左下肢肌张力Ⅲ级、右下肢肌张力Ⅳ级，关节活动度有改善，左侧踝关节能被动背屈到功能位。
本文由小编摘编自朱镛连何静杰主编的《神经康复50例》一书，内容略有改动。
《神经康复50例》记录了朱镛连教授及其团队几十年来收治的富有代表性的典型神经康复临床病例，包括脑血管病、缺血缺氧性脑病、脊髓病变、中毒、脑炎、周围神经病等疾病基本知识及相关康复方案制订和讨论。全书深入贯彻了神经系统疾患的早期康复介入、全程康复医疗服务的康复理念，以有效培养康复医务人员跟进最新理念、熟悉临床思辨方法、掌握常见神经病患的康复理论知识，具有快速进行临床诊疗评估、制订康复治疗方案，以及处理常见并发症的能力。
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