CHESS之声丨门静脉高压月评
各位专家同道好，在本期门静脉高压月评中，我们将分享19年02月期间PubMed发表的门静脉高压诊疗领域文献共7篇（诊断监测5篇、多学科治疗2篇）。
?点击左下角“阅读原文”，浏览文献全文
本期CHESS特邀月评专家：中国科学院分子影像重点实验室董迪副研究员、医院感染性疾病科李婕副主任医师、医院肝胆外科晋云副主任医师。
1、血氨在肝硬化患者预后中的作用
Shalimar,SheikhMF,MookerjeeRP,etal.PrognosticRoleofAmmoniainCirrhoticPatients.Hepatology.
血氨是肝性脑病（HE）发病的核心机制，但其在肝硬化急性失代偿患者预后中的作用尚不清楚。来自印度的Shalimar等人的研究则探讨了氨水平与HE严重程度、器官功能障碍和短期死亡率之间的关系，相关内容发表在Hepatology杂志上。
该前瞻性研究共纳入了两个机构的名肝硬化患者。测量患者入院时的血氨水平，并使用慢性肝功能衰竭-序贯器官衰竭评估标准来确定器官衰竭的存在，确定28天的患者存活率，采用受试者-操作者特征分析确定血氨的截断值，并使用Cox比例风险回归模型进行多变量分析。
结果显示，患者的28天死亡率为43.4%。血氨与HE的严重程度相关（P0.），在死亡人群中明显更高（93[73-]vs.67[55-89]μmol/L，P0.）并且是28天死亡率的独立预测因子（HR1.，P0.）。当血氨水平为79.5μmol/L时，预测28天死亡率的敏感性和特异性分别为68.1%和67.4%。血氨水平≥79.5μmol/L与器官衰竭频率较高有关（肝[P=0.]，凝血[P0.]，肾[P=0.]和呼吸[P0.]）。第5天基线氨改善差与高死亡率（70.6%）相关。
因此，血氨水平不仅与HE的严重程度相关，而且与其他器官的衰竭相关，并且是患者死亡率的独立危险因素。血氨水平改善缺乏与高死亡风险相关，可能是重要的生物标志物和治疗靶点。
简评丨祁小龙
CHESS研究组
血氨可预测肝硬化患者肝性脑病的发生风险和程度，其浓度增高提示了门体分流的发生，因此严重的门静脉高压会导致更高的血氨与更差的预后。在慢加急性肝衰竭中，发生肝性脑病的患者往往具有更高水平的血氨，如果降氨治疗失败，则会增加此类患者的死亡风险。高血氨症可诱导肝脏损伤、免疫功能障碍和肝星状细胞激活。此外，血氨对肌抑制素有重要调节作用，高血氨是肌肉减少症的主要病因，而肌肉减少症被认为是肝硬化患者死亡的独立预测因素。
本研究纳入的肝硬化患者大多伴有慢加急性肝衰竭，这说明血氨水平不仅与肝性脑病的严重程度相关，也与肝硬化患者的器官衰竭（肝、肾、呼吸等）紧密相关。数据结果表明，血氨浓度≥79.5μmol/L可作为预后的判定阈值。此外，血氨也是本队列人群28天死亡率的独立危险因素。由于血氨的降低与预后的改善直接相关，这提示其可作为治疗肝性脑病和器官衰竭的潜在靶点。我们也期待进一步靶向血氨的研究能够最终改善患者的生存。
在临床实践中，血氨的标准化检测需要特别强调：检测前应禁食、禁烟且禁剧烈运动；此外，血标本久置会造成红细胞产生并释放大量血氨，导致检测结果急剧增高。因此，临床操作中要特别注意在标本采集后应立即送检，建议30min内完成血氨检测。
2、无创预测卡维地洛对肝硬化食管静脉曲张的预防性治疗作用
HwiYoungKim,YoungHoSo,WonKim,etal.NoninvasiveResponsePredictioninProphylacticCarvedilolTherapyforCirrhoticPatientswithEsophagealVarices.JHepatol.
非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）是肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的主要预防措施。近日，HwiYoungKim等人探讨了门静脉高压的非侵入性方法是否与肝硬化食管静脉曲张患者的NSBBs血流动力学反应相关，相关内容发表在JournalofHepatology杂志上。
在该项前瞻性队列研究中，有例肝硬化高危食管静脉曲张患者接受了卡维地洛预防治疗，并在开始和结束时进行了HVPG检测，肝硬度（LS）和脾硬度（SS）的测量使用声辐射力脉冲成像。 建立血流动力学反应的预测模型，并在验证队列中外部验证（63名患者）。
结果显示，研究组中的59名患者（55.7%）和验证组中的33名患者（52.4%）出现血流动力学反应。多变量logistic回归分析发现ΔSS是血流动力学反应的 显著预测因子（优势比0.，95%CI：0.-0.，P0.0）。响应预测模型｛ModelΔSS=0.-2.×ΔSS，得分=（exp[ModelΔSS]）/（1+exp[ModelΔSS]）｝显示出良好的预测性能（ROC曲线下面积[AUC]=0.）。使用相同的阈值（AUC=0.），验证集中模型ΔSS的预测性能得到改善。
因此，基于SS动态变化的新模型在预测高风险食管静脉曲张患者对使用NSBBs预防的血流动力学反应方面表现出良好的性能。
简评丨李捷
医院感染性疾病科
肝硬化和静脉曲张高危患者使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）可以有效地预防静脉曲张出血。通过使用NSBBs降低患者肝静脉压力梯度（HVPG）可降低静脉曲张出血和腹水的风险，改善细菌移位和预防自发性细菌性腹膜炎的发生，对于提高患者生存率有积极的影响。然而，由于HVPG测量是一种侵入性检查，使得临床上很难常规测量接受预防性NSBBs治疗的肝硬化患者的HVPG。因此，寻找临床门静脉高压无创诊断的方法显得尤为重要。
与肝硬度相似，脾脏硬度（SS）同样可以预测肝硬化患者门静脉高压的发生。然而，使用瞬时弹性成像（TE）测量SS需要额外的超声检查，且其测量的可行性很大程度上取决于脾脏的大小，脾脏的大小限制了它的广泛适用性。而利用新型剪切波弹性成像技术--声辐射力脉冲（ARFI）成像测量SS，在预测门静脉高压方面显示出TE相似的精度。
来自韩国的研究通过例建模队列中接受卡维地洛预防的食管静脉曲张高危的肝硬化患者，利用ARFI技术测量SS。结果表明SS是血流动力学反应的 显著预测因子，利用SS建立的血流动力学反应的预测模型，在63例验证队列中表现出良好的预测性能。然而，使用ARFI测量SS完全替代HVPG测量，用于预测NSBB治疗反应，还需要进一步开展包括各种病因、治疗环境、类型和NSBBs剂量等不同临床情况的实验研究。
3、一种影响CT放射组学多中心效应的补偿方法验证
FannyOrlhac,FrédériqueFrouin,ChristopheNioche,etal.ValidationofAMethodtoCompensateMulticenterEffectsAffectingCTRadiomics.Radiology.
放射组学要比视觉评估更精确，可以更准确地从医学图像中提取特征。然而，放射组学特征受到CT扫描参数（例如重建内核或截面厚度）的影响，从而掩盖了潜在的生物学上的重要纹理特征。近日，FannyOrlhac等人探索了一种对不同CT扫描方案引起的放射组学特征值变化的校正补偿方法，相关内容发表在Radiology杂志上。
该研究回顾分析了使用不同的CT方案包括10个不同模式数据的74名患者。其中队列1中包含年9月至10月间的42名患者（19名男性，平均年龄60.4岁），队列2中包含年1月至9月间的32名患者（16名男性，平均年龄62.1岁）。对于任何放射组学特征，补偿方法确定了特定于协议的转换，以在一个没有协议影响的公共空间中表示所有数据。采用弗里德曼检验对补偿前后方案间的统计分布差异进行评估。对模型数据进行主成分分析，以评估在补偿后区分纹理图案模式的能力。
结果显示，在模拟数据中，所有影像特征和纹理模式的统计分布在不同方案间存在差异（P0.05）。补偿后，协议效果差异不明显（P0.05）。主成分分析表明，与补偿前观察到的不同，每个纹理图案不再显示为对应于不同成像协议的不同聚类。与补偿后的30%（10个特征中的3个）和15%（89个特征中的13个）相比，扫描效果的校正在患者数据中得到证实，%（队列1的10个特征中的10个）和98%（队列2的89个特征中的87个）。
因此，该图像补偿方法成功地重新调整了从不同CT成像协议计算的特征分布，有可能促进多中心放射组学研究。
简评丨董迪
中国科学院分子影像重点实验室
近年来，新兴的影像组学（Radiomics）技术受到肿瘤领域和医学影像领域的广泛
