肝性脑病,莫因ldquo隐匿rdq
作者：汪明明
山东大医院主任医师
肝性脑病为临床医生所熟知，其是在肝病的基础上发生的精神神经功能障碍症候群，与机体代谢紊乱有关，表现为认知能力下降、行为异常、意识改变等，计算力障碍、定向力障碍和扑翼样震颤是本病的特征性表现。肝硬化患者肝性脑病的发生发展快慢不一，轻重不等。典型的肝性脑病容易被识别，但隐匿型肝性脑病容易被忽视，由于诊断的疏漏，会影响治疗方案的完整性。而隐匿型肝性脑病本身也会给患者带来不可预料的危害。
一、临床实例
患者，杜某，男，54岁，工人。因“乏力、纳差、腹胀2月，加重1周”入院，有“慢性乙型肝炎”病史30余年，服用“恩替卡韦”抗病毒治疗5年。入院时查体，脾脏肋下2厘米可触及，扑翼样震颤阴性。根据病史、临床表现、实验室检查和B超、CT等影像学检查综合分析，诊断为慢性乙型肝炎并发肝硬化，给予静脉输注保肝药，并继续口服恩替卡韦抗病毒治疗。
治疗15天后患者病情明显好转，复查肝功，各项指标均有较大改善。住院第17天晚上，患者请假回家处理要事，医院后，亲属告知患者昨晚回家后驾车，出了交通事故。亲属反映：“大马路宽宽的，不知怎么患者驾车就冲到对面去了，所幸无人员伤亡”。交警排除酒驾和毒驾。
患者亲属的话引起了医生的警惕，即对患者进行神经心理学测试，结果数字连接试验（NCT）和系列打点试验（SDT）均为阳性。故补充诊断：隐匿型肝性脑病。并给予相应的药物治疗。
二、识别隐匿性肝性脑病
临床上，肝性脑病并不少见。根据肝病类型，肝性脑病分A型、B型和C型。其中，A型的发病基础是急性肝衰竭，B型的发病基础是门-体分流，C型的发病基础是肝硬化。
传统的West-Haven分级标准将C型肝性脑病（肝硬化肝性脑病）分为0～4级，0级为没有能察觉到的人格或行为变化，无扑翼样震颤；1～4级存在不同程度的人格或行为变化，除部分1级患者可能无扑翼样震颤外，其余患者均有扑翼样震颤。
近年有人提出了“轻微肝性脑病”的概念，并得到广泛认可，它是指：肝硬化患者出现神经心理学／神经生理学异常，而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能正常，没有能觉察到的人格或行为异常变化，神经系统体征正常，但神经心理测试异常。在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，又将轻微肝性脑病和West-Haven分类中的0级和l级统称为隐匿性肝性脑病。
隐匿性肝性脑病因为其“隐匿”的特征，常被临床医生所忽视，而未得到有效治疗。研究表明，相对于神经心理测试正常的肝硬化患者，轻微肝性脑病患者的临床预后及生活质量均较差，他们的生活质量、驾驶安全性、工作效率及社会经济地位可显著降低。
充分认识包括轻微肝性脑病在内的隐匿性肝性脑病十分重要。目前认为，神经心理学测试是临床筛查及早期诊断隐匿性肝性脑病最简便的方法。临床常用的有：数字连接试验(numberconnectiontest，NCT)、数字符号试验(digitsymboltest，DST)、系列打点试验和轨迹描绘试验等，上述实验阳性者便可考虑诊断。
三、隐匿性肝性脑病的防范
1.常规筛查
临床工作中，对肝硬化患者应常规进行隐匿性肝性脑病的筛查，做神经心理学测试。若患者存在精神神经功能异常，应及时处理，采取有针对性的治疗。
2.消除各种诱因
包括积极防治感染和消化道出血，保持大便通畅，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡，不要过量放腹水，保证患者充足的睡眠，安抚患者的不良情绪等。
3.药物预防
乳果糖和拉克替醇等不吸收双糖可以改善患者认知功能，提高患者健康相关生命质量。其中乳果糖是肝性脑病的一线用药。其主要作用是，口服后在结肠内分解为乳酸和醋酸，可酸化肠道，减少氨的形成与吸收；并有轻度的导泻作用，促进肠道内含氮物质的排泄；有利于乳酸杆菌等有益菌的繁殖，抑制产尿素酶等有害菌的繁殖等。
口服益生菌、益生元等调节肠道菌群的药物，对预防肝硬化患者的肝性脑病也有帮助。这些药物也可以通过抑制一些有害细菌的繁殖，减少肠道内尿素酶的产生，从而减少肠道内氨的形成和吸收。
肠道非吸收抗生素利福昔明，能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。年美国FDA批准利福昔明用作于肝性脑病的治疗。文献报告，利福昔明能显著改善肝硬化轻微肝性脑病患者心理测试结果，提高健康相关生命质量，以及提高驾驶能力。
4.合理饮食
最新的观点是，对肝性脑病患者不再严格限制蛋白质的摄入，认为在生理状况下氨基酸几乎均在回肠吸收，因此对于结肠氨的产生，蛋白质摄入的影响微乎其微。如果过度限制蛋白质摄入反而会导致患者出现负氮平衡，导致骨骼肌的蛋白分解增加，血氨进一步升高。
欧洲肠外与肠内营养学会指南推荐，患者每日的热卡摄入标准为30～35kal/kg，每日的蛋白摄入标准为1.0～1.5g/kg。有文献报告，按照这一标准对患者进行营养学监督和指导，在8周后68.4％的肝硬化患者轻微肝性脑病得到逆转，生活质量提高，提示合理的营养补充有利于患者的康复。
5.积极治疗原发病，保护肝脏
治疗原发病是预防肝性脑病的根本。酒精性肝病患者需严格戒酒，肝功不稳定的患者，可适量加用降酶药和抗纤维化药物治疗。药物性肝炎患者，各种治疗都要从简，尤其是要避免服用有肝毒性的药物。慢性乙肝或慢性丙肝患者应积极抗病毒治疗，以控制病毒复制，终止或延缓肝纤维化、肝硬化进程。
随着直接抗病毒药物的研发成功，慢性丙型肝炎已经可以治愈，患者千万不可坐失良机。
参考文献（向下滑动）
[1]中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南.中华肝脏病杂志,;26:-
[2]DhimanRK,ThumburuKK,VermaN,etal.ComparativeEfficacyofTreatmentOptionsforMinimalHepaticEncephalopathy:ASystematicReviewNetworkMeta-analysis.ClinGastroenterolHepatol.；30:S-
[3]MetwallyMA,BiomyHA,OmarMZ,etal.Criticalflickeringfrequencytest:adiagnostictoolforminimalhepaticencephalopathy.EurJGastroenterolHepatol.;31:-
[4]谭炜,谢渭芬.隐匿性肝性脑病诊治目前存在的问题及对策.第二军医大学学报,；38:-
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