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年EASL临床实践指南急性暴

本文原载于《中华临床感染病杂志》年第4期

急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1],提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。

1 ALF的定义及临床特征

推荐意见:

●严重急性肝损伤(ALI)的定义,通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级,推荐1级)。

●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象,若发展为肝性脑病,仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级,推荐1级)。

●对于ALF的诊断,肝性脑病的临床表现极为重要,但起初脑病表现不明显,有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级,推荐1级)。

今后的研究方向:研究预测ALI进展为ALF的生物标志物;进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段;回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF中的临界值。

评述:我们早已发现,西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否,而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。对比我国的《肝衰竭诊治指南(年版)》[2],西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF,还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。对于脑病的严重程度,我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定,而EASL指南对其没有限定。这种界定更有利于ALF的早期诊断和防治,有效降低ALF的病死率,值得借鉴,但是,从疗效判断方面看,我国指南仍有可取之处。

2 欧洲对ALF进行的研究

推荐意见:

●ALF是一个涉及多中心数据的少见临床诊断,如欧洲ALF登记处,需要评估结果、最佳管理及进行适当多中心研究(证据Ⅱ-2级,推荐1级)。

●虽然超急性和急性综合征通常情况下易于诊断,但SALF可能被误认为肝硬化而失去肝移植的机会(证据Ⅱ-2级,推荐1级)。

●肝移植的临床应用因病因和地区而异(证据Ⅱ-3级,推荐2级)。

今后的研究方向:根据国际公认的ALF及SALF的定义,将所有ALF患者登记到网络数据库中;对国际公认的ALF凝血异常进行评估;在欧洲范围内开展广泛的流行病学研究,以确定ALF和ALI患病率和发病率。

评述:我国对SALF的诊断已明确排除慢性肝病史,但同时也发现SALF患者肝组织可呈现新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死,有时有较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积,残留肝细胞有程度不等的再生,其特征类似于肝硬化。因此,临床诊断时要注意亚急性过程与肝硬化基础上的慢加急性过程的差异。同时,EASL指南强调病因和地区差异性在肝移植中的重要性,从而期望提高肝移植的利用率与成功率。对于今后的研究,EASL指南提出将所有ALF患者登记到网络数据库中,在欧洲范围内开展广泛的流行病学调查,以确定不同地区ALF和ALI患病率和发病率。相比之下,我国最大规模的肝衰竭临床研究系从"十五"到"十二五"的全国重大项目开始,但尚未形成在网络上全面登记的系统。

3 ALF的病因评估

3.1 排除肝硬化和/或酒精性肝损伤病因

推荐意见:

●亚急性肝衰竭的临床表现和放射学特征类似于肝硬化(证据Ⅱ-3级,推荐1级)。

●ALF肝活检的适应证是有限定的,应采用经颈静脉途径进行,且由具有经验的组织病理学家在专业的医疗中心进行操作。如有可能,应排除潜在的慢性肝病、恶性肿瘤或酒精性肝病,但活检并不适用于预后判断(证据Ⅱ-3级,推荐1级)。

●应及早将患者转到内科中心,使可能从移植获益的患者能够得到恰当而详细的观察,另外在内科中心这个专家云集的环境里,患者不用肝移植而自然存活的机会最大(证据Ⅲ级,推荐1级)。

评述:由于此类患者常伴有严重的凝血功能障碍,西方常用的是经颈静脉肝活检。鉴于SALF的临床表现和放射学特征与肝硬化相似,采用活检主要鉴别慢性肝病、恶性肿瘤或酒精性肝病,但有证据表明活检并不适用于判断预后[3]。另外,此处的慢性肝病是指肝硬化,而并非泛指慢性肝病。目前国外文献及各类推荐意见中[3,4],多处提到经颈静脉肝活检可拓宽肝活检范围及降低肝活检风险,值得







































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