以后部壳核受累为主要影像学表现的成人We

Wernicke脑病(Wernickeencephalopathy)一种由于维生素B1缺乏导致的神经系统疾病,该病常见于酒精中毒患者,同时可见于妊娠剧吐、胃肠手术等。

本病起病急骤,致死率较高,然而本病及时发现并补充维生素后则预后良好。目前临床上对本病仍未充分认识,头部磁共振检查是具有重要意义的辅助检查,敏感度及特异度均较高,既往研究表明小儿Wernicke脑病患者中部壳核磁共振异常信号较为多见,然而这一磁共振特征罕见于成年患者中,本研究对1例以后部壳核受累为主要影像学表现的成人Wernicke脑病报道如下。

Wernicke脑病的主要临床表现为精神异常、眼球震颤与眼肌麻痹、姿势不稳与步态异常或共济失调三联征。

该病在年由CarlWernicke首次描述。当时称其为上部出血性脑脊髓灰质炎。而在二十世纪四十年代CampbellandRussell发现该病主要是由于维生素B1缺乏而引起的。该病致死率较高,如不及时诊断,部分患者会逐渐出现昏迷乃至死亡,然而及时进行维生素B1补充治疗则预后良好。

既往研究表明,Wernicke病患者生前诊断率较低,尸检结果表明75%～80%的Wernicke脑病患者生前未能诊断。对Wernicke脑病患者进行早期识别、早期干预至关重要,然而该病表现多样,目前诊断仍存在一定的困难。

1病例

患者,男,48岁,主因腹痛腹泻10d,头晕头胀、视物重影1d于年6月24日21点24分入院。

患者于年6月14日出现腹痛腹泻、呕吐,无发热,进食差,医院,诊断为“酮症酸中毒”,给予治疗(具体不详)后症状有所缓解,但患者始终进食饮水不佳;患者于年6月23日出现头晕、视物重影,伴有头胀、流泪和睁眼费劲,无视物旋转。既往史:既往有糖尿病史半年。

个人史:吸烟史、饮酒史30余年,吸烟平均2～3支/d,每周饮30瓶啤酒(mL)。

入院时查体:T36.5℃,BP/mmHg,P80次/min,R18次/min,神志清楚,构音略欠清晰,查体合作,记忆力、计算力、定向力未见明显异常,双侧瞳孔等大正圆,D=3.0mm,对光反射灵敏,双眼外展欠充分,双眼上下视欠充分,眼球左右转动时略有细小水平眼震,双眼裂对称,闭目可,双侧鼻唇沟对称,示齿口角居中,伸舌居中,软腭运动正常,悬雍垂居中,转颈耸肩有力。四肢肌力V-级,肌张力可,双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,Mann征阳性,深浅感觉粗查未见明显异常,BCRL(++)R(+++),PSRL(++)R(+++),Babinski征L(-)R(-),颈软。

入院时血气分析示pH7.44,血糖14.59mmol/L;尿常规:葡萄糖(+4)OVERmmol/L,酮体(+3)10mmol/L血常规、肝肾功能,钾钠氯正常,贫血系列、铁蛋白、叶酸、维生素B12水平均在正常范围内。予患者完善头部磁共振提示双侧壳核及中脑可见对称性等T1长T2信号,Flair像呈高信号,弥散加权成像为高信号(图1～2)。

根据患者长期饮酒及近期进食较差病史,结合患者临床症状及影像学表现,诊断为Wernicke脑病,予患者维生素B1、腺苷钴胺及对症治疗,经维生素B1补充后患者于治疗第3d复视即出现明显改善,1周后患者眼球运动异常明显减轻,视物双影明显缓解,共济失调消失,复查头部磁共振提示双侧基底节病灶较前明显好转,弥散加权成像为高信号(图3)。出院时查体:双眼球内收外展可,上视可,下视欠佳,无眼震,Mann征阴性。

2讨论

2.1诊断

Wernicke脑病目前诊断主要依赖于临床症状及可能导致维生素B1缺乏的病史。年欧洲神经病学联盟发布的Wernicke脑病诊疗指南中,Wernicke脑病的诊断标准:以下4种情况中存在两项以上,即(1)饮食缺乏;(2)眼部症状;(3)小脑功能障碍;(4)精神状态改变或轻度记忆障碍。

本例患者既往存在长期饮酒史,每日饮酒约mL,提示既往即存在硫胺素缺乏。此外,本次住院前曾有糖尿病酮症酸中毒,尽管当时治疗方案不详,但患者病史自述存在呕吐及进食差。本次入院患者pH值在正常范围内,虽仍有酮体,但提示酮症酸中毒已有缓解,本次在酮症酸中毒纠正后再次出现神经系统症状,表现为眼部症状(复视、眼震及眼球运动障碍)及共济失调表现(查体),加上长期饮酒史及近期进食较差的情况,患者符合上述诊断标准。此外,患者应用维生素B1补充治疗3d后即出现复视明显缓解,提示患者Wernicke脑病诊断明确。

2.2Wernicke脑病的发病机制

Wernicke脑病是由维生素B1缺乏所引起的一种神经系统疾病。既往认为Wernicke脑病多与过量的酒精使用相关,然而目前研究发现非酒精的诱因可能更为多见。

Mary等对既往发表的51例Wernicke脑病的病例报道进行分析,发现81%患者的发病诱因并非酒精中毒。这些非酒精的诱因可能多与维生素B1摄入不足有关,如胃肠道手术、化疗、减肥手术、妊娠剧吐等。此外,也可能与饮食较少,精米饮食及其他缺乏硫铵素摄入的饮食习惯有关。

本例患者既往有30年饮酒史,每周饮啤酒约mL。存在1个长期过量饮酒的病史,在该病史的基础上患者出现腹泻、呕吐及进食饮水不佳,使得维生素B1摄入明显不足,导致急性维生素B1缺乏。维生素B1主要影响三羧酸循环中的α-酮戊二酸脱氢酶复合物和丙酮酸脱氢酶复合物以及戊糖磷酸途径中的转酮酶,导致葡萄糖代谢异常,产生大量乳酸,导致乳酸在星形胶质细胞及神经元中大量堆积,并最终诱导神经元变性坏死。这一改变最初是可逆的,补充维生素B1可迅速改善,然而如果维生素B1持续缺乏,则最终会导致不可逆的神经损伤。

2.3Wernicke脑病主要的病理特征及临床表现

Wernicke脑病的主要病理特征为导水管周围灰质、乳头体及内侧丘脑出现对称的灰色变、充血或针尖样出血;同时也可能累及小脑、导水管周边部、脑桥被盖区、中脑网状结构、四叠体后部等部位。国内的病理研究亦有相似结果。

Wernicke脑病主要临床表现为精神行为异常、眼肌麻痹和共济失调三联征,然而研究报道显示三联征仅仅表现在19%的患者中。而大多数患者仅表现为1～2个症状。

国内的研究亦有一致的结果。张丽燕等对18例Wernicke脑病患者进行回顾性研究发现,仅有5例(约28%)患者出现三主征。除了经典症状外,近年也有许多不典型症状的报道,如低钠血症、听力减退、癫痫等。

本例患者存在视物双影及睁眼费力的主观症状,查体提示患者双侧眼肌麻痹,包括上直肌、下直肌及外直肌,同时存在细小水平眼震。提示该患者展神经及动眼神经受累。患者查体双侧指鼻及跟膝胫检查无异常,而患者Mann征阳性,提示躯干存在共济失调,提示患者存在小脑蚓部病变,而半球损伤不明显。

该患者入院时神志清楚,记忆力、计算力、定向力未见明显异常,提示该患者并不存在精神行为异常。该患者存在Wernicke脑病三联征中的两项主要症状。此外,该患者同时出现构音障碍的表现,构音障碍也是wernicke脑病可见的临床表现之一,在既往的研究中也有报道。

2.4影像学检查

Wernicke脑病的辅助检查中磁共振检查具有重要意义。有研究表明MRI的敏感度和特异度分别为53%和93%,阳性预测值为89%。Wernicke脑病的MRI表现有较为特异的典型表现,在磁共振成像上典型表现通常为双侧丘脑、导水管周围灰质、乳头体、顶盖前区T2及Flair像高信号,可能与这些部位渗透梯度的维持与硫胺素密切相关有关。

此外,尚有一些不典型部位的表现,如延髓背侧、红核、大脑皮层、尾状核等部位。这些病灶部位可在弥散加权成像(DWI)图像上显示高信号,而其ADC值可为正常、增高或降低。此外,酒精中毒导致的Wernicke脑病患者可能存在乳头体及小脑萎缩的表现,可能与硫胺素长期缺乏有关。

本例患者在中脑导水管周围区域存在Flair及T2序列高信号(图1),然而其信号强度不高,本例患者磁共振主要表现为双侧后部壳核对称性Flair及T2高信号,DWI为高信号(图2),经系统补充维生素B1治疗后DWI高信号消失,而Flair及T2高信号明显减低(图3)。双侧壳核高信号在儿科Wernicke脑病患者中较为常见,是儿科Wernicke脑病患者的1个特征性的影像学表现,出现的概率高达39%,然而在成年患者中则较为罕见。既往有学者认为壳核受累可以成为成人Wernicke脑病与儿童Wernicke脑病的鉴别点。

既往国外曾有1例成年患者双侧后部壳核受累的报道,该患者为1例存在子宫肿瘤病史的39岁女性,因放射治疗而引起的肠穿孔及梗阻而住院,在住院期间出现恶心、呕吐、复视、水平眼震,该病例MRI除双侧壳核受累外,还有导水管周围灰质、乳头体、第三脑室周边部受累的表现。该例患者经维生素B1治疗后死亡。目前尚没有酒精中毒导致Wernicke脑病的患者壳核受累的报道。

壳核和苍白球线粒体及血管丰富,神经递质较多,导致该部位与脑内其他部位比较有较高的代谢活性。葡萄糖和氧气利用率的提高,使该部位更容易受到代谢异常和许多系统性或全身性疾病过程的影响,而双侧壳核病变也可以见于多种疾病,加多种中毒(一氧化碳、甲醇、氰化物),全身代谢异常(如肝病、高血糖或低血糖、缺氧),各种疾病如(Wilson病、渗透髓核溶解)以及神经退行性疾病[如亨廷顿病、脑铁积聚的神经变性(NBIA)、Creutzfeldt-Jakob病(CJD),Fahr病]等。

本例患者同时存在高血糖情况,本次入院前曾有酮症酸中毒,本次入院时虽已无酸中毒,但血糖仍稍偏高,且尿中仍有酮体,高血糖也同样会导致基底节磁共振异常信号影,需与本病鉴别。既往研究显示,高血糖会导致纹状体异常信号,称为糖尿病纹状体病,该病常见于高血糖非酮症舞蹈症,也偶见于酮症酸中毒患者。

既往研究表明,糖尿病纹状体病影像学存在典型表现,为单侧或双侧纹状体CT高密度及磁共振T1序列高信号,而T2,Flair及DWI等序列则表现不一,本例患者双侧壳核T1序列未见高信号(图2～3),可与之鉴别。

既往研究认为小儿常见双侧壳核病变的原因可能与小儿壳核代谢较为旺盛有关。本例患者既往存在30余年饮酒史,提示可能既往即存在慢性硫胺素缺乏,加之近期的营养代谢异常,导致急性硫胺素摄入不足而引起症状。此外,该患者存在糖尿病史,且血糖控制不佳,提示脑内壳核局部葡萄糖水平可能高于普通人,而由于硫胺素缺乏导致葡萄糖代谢的相关酶缺乏,导致葡萄糖酵解产生的乳酸较其他患者更多,导致这一成年人罕见的部位受累。

2.5治疗

Wernicke脑病的治疗主要为维生素B1补充疗法,目前对维生素B1的用量仍有争议。年发表的指南推荐3次/d,mg/次,通过静脉注射补充维生素B1。此外,必须在应用葡萄糖之前即开始补充维生素B1。

Wernicke脑病误诊率较高,临床上如出现急性起病,既往存在长期饮酒史或能够导致维生素B1缺乏的其他情况(如妊娠剧吐,胃肠道手术,恶性肿瘤)等时应高度怀疑本病。尽管本病经典临床体征为三联征,然而同时存在者较为少见。

MRI可对本病的诊断提供一些帮助,然而即使典型部位病变不明显时也不能排除本病。本研究表明,尽管Wernicke脑病中壳核受累更常见于儿童患者中,然而成人患者特别是酒精中毒的Wernicke脑病患者也可出现,需引起重视。此外,本病一经发现需尽早、及时、合理地补充维生素B1,以降低病死率,获得更好的预后。

文献出处：李涵怡,韩顺昌,冯娟.以后部壳核受累为主要影像学表现的成人Wernicke脑病1例报道[J].卒中与神经疾病,,28(01):-+.

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