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患者突发言语不清步态摇摆千

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我们都知道甲硝唑是临床常用抗菌药,对厌氧菌和原虫感染效果显著,应用广泛。其不良反应一般少而轻,恶心、口腔金属味较为常见,偶见呕吐、腹泻、腹痛、头痛、眩晕、肢体麻木,然而极少数患者会因为服用此药患上脑病!

对于甲硝唑脑病,应及早判别,及时停药。实践出真知,下面来看看三个该病实例以及如何将该病与其他脑病进行区分。

病例分享

Case1

患者男,41岁,12年前因交通事故致四肢瘫,有多次褥疮及糖尿病病史。因言语不清、面部抽搐2天入院。查体:脉搏次/分,血压/80mmHg,神志清楚,定向力正常,言语不清,可服从简单指令,脑膜刺激征阴性。颅脑MRI示双侧小脑齿状核和胼胝体压部对称性T2WI/T2FLAIR高信号、T1WI稍低信号及DWI弥散受限。影像学表现高度提示甲硝唑脑病可能。进一步询问病史,患者因褥疮口服粉末状甲硝唑片(凝胶)8-10个月。因考虑甲硝唑脑病后立即停用抗菌药,患者病情逐渐好转,5天后出院。1个月后随访,复查颅脑MRI示病灶完全消退。

图1颅脑MRI示双侧小脑齿状核和胼胝体压部T2Flair高信号,随访1个月病灶消失

Case2

患者男,11岁,3个月前因梭菌属脑膜炎口服抗生素(其中包括甲硝唑)。1周前出现间歇性呕吐、眩晕,1天前出现步态摇摆和双下肢感觉异常。FLAIR和T2WI示双侧小脑齿状核、脑桥背侧包括中央被盖束及延髓对称性高信号。TIWI无信号异常、增强后无强化、DWI未见弥散受限。基于脑干和小脑的特征性影像学表现,结合病史和临床表现,患者诊断为甲硝唑脑病。停用甲硝唑6周后复查颅脑MRI示病灶消退。

图2颅脑MRI双侧小脑齿状核、脑桥背侧包括中央被盖束及延髓对称性T2/T2Flair高信号

图36周后复查颅脑MRI示病灶消退

Case3

患者女,75岁,在腹主动脉瘤修复术后出现感染性主动脉周炎(服用甲硝唑)。1个月后出现眩晕、言语不清、步态不稳,逐渐出现不能站立和定向力障碍。查体示辨距不良、轮替运动障碍和严重的小脑性共济失调。服用甲硝唑1个月颅脑MRI示双侧小脑齿状核对称性FLAIR高信号。停药15天后复查示信号消退。图4颅脑MRI示双侧小脑齿状核对称性T2Flair高信号,停药后复查病灶消退

甲硝唑脑病发病机制探讨

甲硝唑是一种常用的抗菌药,治疗厌氧菌和原虫感染效果确切。尽管它可以很容易穿透脑脊液和进入中枢神经系统,但使用适当剂量时它是安全的,且有良好的耐受性。然而,也报道了一些罕见的神经系统副作用,如周围神经病变、小脑功能障碍、言语障碍和癫痫发作。尤其是患者存在潜在的肝功能异常、长期服用剂量超过每日2克或累计剂量超过20克。甲硝唑脑病的发病机制尚不明确,可能的机制包括血管源性和细胞毒性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞DNA/RNA以及甲硝唑与氨基丁酸受体上的苯二氮卓位点结合,导致氨基丁酸能抑制作用减弱。甲硝唑诱导的中枢神经系统毒性表现主要有3种:①小脑功能障碍(75%)②急性精神状态改变(33%)③癫痫发作(13%)

图5甲硝唑脑病的受累部位和发生率

甲硝唑神经系统毒性表现的发展时间差异很大,从口服甲硝唑1周至12周不等,这似乎提示甲硝唑诱导的中枢神经系统毒性与使用时间无明显相关。

鉴别诊断

韦尼克脑病甲硝唑脑病的MRI表现具有特征性。MRI异常信号几乎都是双侧对称的、无强化,最易累及小脑齿状核和脑干背侧。胼胝体病灶多位于压部。延髓下橄榄核和脑白质也有报道但十分罕见。幕上结构受累可能与甲硝唑诱导脑病的严重程度和影像延迟有关。尽管齿状核T2WI和FLAIR高信号最常见于甲硝唑脑病,然而这种影像改变并不一定绝对特异。其中最需要鉴别的是韦尼克脑病(Wernickeencephalopathy,WE)。WE的MRI异常信号围绕第三/第四脑室和导水管。常受累的结构为乳头体、丘脑背侧。也可同时伴有小脑齿状核和脑干背侧异常信号。图6韦尼克脑病患者脑MRI图示例

WE患者表现为意识障碍、肢体不自主运动、小脑性共济失调、眼球震颤、双侧外直肌麻痹。颅脑MRI示:双侧小脑齿状核(空箭头)、前庭神经核(白色箭头)、展神经核异常信号(短箭头)双侧顶盖、黑质、乳头体对称性异常信号。

此外,双侧齿状核对称性受累时需要与其他中毒性脑病鉴别,如有机溶剂中毒、山豆根中毒、海洛因中毒、其他抗生素相关性脑病等。

山豆根中毒性脑病

山豆根为豆科植物越南槐的干燥根茎,是中医临床较为常用的清热解毒药。山豆根有毒,其规定用量为3~6g/d,>9g即可出现中毒反应,其涉及的系统主要是神经系统、消化系统、心血管系统,尤以神经系统最为严重。山豆根中毒的脑损害的特征性影像学表现为基底节对称性的损害(以豆状核为主要受累部位),而小脑及脑干受累少见。

图7山豆根中毒性脑病患者脑MRI图示例

山豆根中毒性脑病患者,男,52岁,因发热、咽痛、扁桃体炎服用中药汤剂(含山豆根12g/d)。颅脑MRIT2WI和FLAIR示双侧小脑齿状核对称性新月形的高信号。有机溶剂中毒性脑病

苯中毒性脑病往往发生于含有苯剂的化学物质使用环境下,如油漆或鞋类制造厂房中。MRI表现为双侧对称性大脑半球皮层下脑白质、外囊、小脑齿状核及两侧苍白球受累,并伴有不同程度的脑肿胀。

图8有机溶剂中毒性脑病患者脑MRI图示例苯中毒性脑病患者男,43岁,急性起病,因头痛10天入院。颅脑MRI示双侧大脑半球皮质下及深部白质区、双侧半卵圆中心、基底节、脑干及双侧齿状核见多发对称性弥漫性异常信号。

总结

总而言之,甲硝唑性脑病的诊断有赖于临床及影像医生的及早判别,尽早停用甲硝唑是针对病因治疗的唯一有效措施。大多数患者将在3-16周内康复,不可逆性神经系统后遗症在少数病例中仍然存在。

参考资料:

1.Case:Metronidazole-inducedEncephalopathy.Radiology;:–.2.TeachingNeuroImages:ThedentatesigninsubacutecerebellarataxiaMetronidazoleneurotoxicity.Neurology;94:e1-e2.3.ACaseofTopicalMetronidazole–InducedEncephalopathy.JAMANeurolAug10.4.山豆根中毒的脑MRI表现2例及文献复习.实用放射学杂志年2月第32卷第2期.5.Metronidazole-inducedencephalopathy:asystematicreview.J.Neurol.Jan;(1).

本文首发:医学界神经病学频道

本文作者:路遥知马力

责任编辑:陆离先生

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