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中国慢阻肺诊治指南年修订版更

四、临床表现、诊断及评估

(一)临床表现

1.病史:诊断慢阻肺时,为减少漏诊,应全面采集病史,包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统回顾和合并症等。

(1)危险因素:见上文“二、病因及危险因素”部分;

(2)既往史:包括哮喘史、过敏史、结核病史、儿童时期呼吸道感染及呼吸道传染病史如麻疹、百日咳等;

(3)家族史:慢阻肺有家族聚集倾向;

(4)发病规律:起病隐匿,缓慢渐进性进展,常有反复呼吸道感染及急性加重史,随着病情进展,急性加重愈渐频繁;

(5)发病年龄、与季节的关系:多于中年以后发病,秋、冬寒冷季节症状明显;

(6)合并症:心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦虑等;

(7)慢性呼吸衰竭和肺源性心脏病史:慢阻肺后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

2.症状:

(1)主要临床表现:慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻肺患者可以没有明显的症状,随病情进展日益显著;咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现,而后期则以呼吸困难为主要表现。

(2)症状特征及演变:

①慢性咳嗽:是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢,迁延多年,以晨起和夜间阵咳为著。②咳痰:多为咳嗽伴随症状,痰液常为白色黏液浆液性,常于早晨起床时剧烈阵咳,咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解;急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。

③气短或呼吸困难:早期仅在劳力时出现,之后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难;活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。

④胸闷和喘息:部分患者有明显的胸闷和喘息,此非慢阻肺特异性症状,常见于重症或急性加重患者。

3.并发症的表现:

(1)右心功能不全:当慢阻肺并发慢性肺源性心脏病失代偿时,可出现食欲不振、腹胀、下肢(或全身)浮肿等体循环淤血相关的症状。

(2)呼吸衰竭:多见于重症慢阻肺或急性加重的患者,由于通气功能严重受损而出现显著的低氧血症和二氧化碳潴留(Ⅱ型呼吸衰竭),此时患者可有明显发绀和严重呼吸困难;当二氧化碳严重潴留,呼吸性酸中毒失代偿时,患者可出现行为怪异、谵妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的症状。

(3)自发性气胸:多表现为突然加重的呼吸困难、胸闷和(或)胸痛,可伴有发绀等症状。

4.体征:慢阻肺的早期体征可不明显,随着疾病进展,胸部体检可见以下体征:

(1)视诊及触诊:胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽;呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气时相延长、辅助呼吸肌(如斜角肌和胸锁乳突肌)参加呼吸运动,重症患者可见胸腹呼吸矛盾运动,部分患者在呼吸困难加重时采用缩唇呼吸方式和(或)前倾体位;合并低氧血症时可见患者黏膜和皮肤发绀;触诊可有剑突下心脏抬举感等。

(2)叩诊:胸部叩诊可呈过清音,心浊音界缩小,肺肝界降低,均系肺过度充气所致。

(3)听诊:双肺呼吸音减低,呼气延长,可闻及干性啰音或哮鸣音和(或)湿啰音;心音遥远,剑突下心音较清晰响亮。此外,合并肺心病时患者可见下肢水肿、腹水和肝脏肿大并压痛等体征;合并肺性脑病时偶可引出神经系统病理体征。

5.实验室检查及其他监测指标:

(1)肺功能检查:肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标,是慢阻肺诊断的“金标准”,也是慢阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%是判断存在持续气流受限,诊断慢阻肺的肺功能标准。在临床实践中,如果FEV1/FVC在68%~70%之间,建议3个月后复查是否仍然符合FEV1/FVC70%的条件,减少临界值病例的过度诊断。

(2)胸部影像学检查:①胸部X线检查。②胸部CT检查。

(3)脉搏氧饱和度(SpO2)监测和动脉血气分析。

(4)心电图和超声心动图检查。

(5)血常规检查:稳定期外周血嗜酸粒细胞(EOS)计数对慢阻肺药物治疗方案是否联合ICS有一定的指导意义,部分患者由于长期低氧血症,其外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积可明显增高,部分患者可表现为贫血。

(二)诊断与鉴别诊断对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和(或)有慢阻肺危险因素暴露史的患者,临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。

1.诊断标准:慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料,并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病,综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%即明确存在持续的气流受限。临床医生可使用图1的诊断流程进行慢阻肺诊断。

2.鉴别诊断:慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等疾病进行鉴别(表2)。应注意当哮喘发生气道重塑时,可导致气流受限的可逆性减少,需全面分析患者的临床资料才能作出正确的判断。此外还要明确,慢阻肺和哮喘这两种疾病亦可同时存在于同一患者。

(三)慢阻肺的综合评估慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等情况进行综合分析,其目的在于确定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险(如急性加重、住院或者死亡等),以最终指导治疗。

1.症状评估:可采用改良版英国医学研究委员会(modifiedBritishmedicalresearchcouncil,mMRC)呼吸困难问卷(表3)对呼吸困难严重程度进行评估,或采用慢阻肺患者自我评估测试(COPDAssessmenttest,CAT)进行综合症状评估(表4)。

2.肺功能评估:可使用GOLD分级,按照气流受限严重程度进行肺功能评估,即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为1~4级。

3.急性加重风险评估:慢阻肺急性加重可分为轻度(仅需要短效支气管舒张剂治疗)、中度[使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和(或)口服糖皮质激素治疗]和重度(需要住院或急诊、ICU治疗)。慢阻肺急性加重的严重程度评估及临床分级详见第六章。

近年有研究提示,部分慢阻肺患者存在误吸因素导致的急性加重风险增加,需要注意甄别。

4.稳定期慢阻肺综合评估与分组:根据患者气流受限程度分为GOLD1~4级;根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史将患者分为A、B、C、D4个组。

当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的不一致时,应进一步评价患者的合并症、肺功能(肺容积及弥散功能)、肺部影像学、血氧和运动耐力等指标。对呼吸困难重,但肺功能损害不严重的慢阻肺患者,需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难的常见疾病;对存在严重气流受限,但临床症状却轻微的慢阻肺患者,需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症状被低估,可行6min步行试验等运动耐力测试,以反映患者的症状严重程度,进一步判断其与初始评估是否一致,是否需要加强治疗。

5.慢阻肺合并症的评估:在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时,还应注意患者的各种全身合并症,如心血管疾病(包括外周性血管疾病)、骨骼肌功能障碍、骨质疏松症、焦虑/抑郁、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、代谢综合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并症,治疗时应予以兼顾,详见第七章。

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