从三阴论治老年脑病案
PART
one
人到老年，脑力减退，记忆力下降，思维渐欠灵活，睡眠欠佳，多属自然现象。但一旦出现老年痴呆症、脑萎缩，则是脑部器质性病变。这些疾病将导致智力低下、思维、语言障碍、感觉异常、肢体瘫痪甚至大小便失禁等，都属于老年脑病范围。曾教授善于从三阴论治，认为其病机为少阴精气不足兼太阴气虚生痰、痰瘀阻窍以及厥阴虚风冒动。表现多为头晕，心烦，失眠，记忆力下降，甚至不辨亲疏，表情呆板等，兼有脑中风者，则有行走困难，语言艰涩等。治疗当补少阴以健脑通窍，健太阴以益气化痰，息厥阴风以活血通络潜阳。收效均可。兹举一例，以飨读者。
一、病案介绍：
徐某某，男，67岁，东北地质勘探退休人员，既往有高血压病史11余年，长期口服西药控制血压，血压控制可；有前列腺增生病史5年，否认糖尿病和高脂血症，体瘦。
一诊：年10月15日星期六
患者诉2年前开始出现头昏伴头项痛，易疲劳；1年前逐渐出现记忆力下降，表现为近期记忆力下降，性格变得性急易怒，未予重视及治疗。近半年来症状加重，并伴有肢体麻木无力间作，每次发作持续15-30分钟可缓解，外院查颅脑磁共振MRI提示“脑梗死”、“脑萎缩”，诸症晨起与入暮明显，思睡怕冷，便虽不干结但二三天一行；伴面色萎黄，夜尿频数，每晚解3-5次，口不干苦，舌淡紫，舌下静脉紫曲怒张，舌苔薄白，脉沉弦细滑、重按无力。
诊治经过：先治其头昏兼项痛，温补少阴与太阴阳气为主，补益太阴与厥阴阴血为辅，息风以潜阳，用附子汤合益气聪明汤加自拟“滋降厥阴风泛方”（钩藤、槐角、熟地、黄精）加虎杖；后治手麻、腿足乏力和喜怒易哭，用李东垣半夏白术天麻汤合涤痰汤合通窍活血汤合“滋降厥阴风泛方”加减，期间，也用过金匮肾气丸合缩泉丸加自拟缩泉丸（桑螵蛸，白果，枸杞，九香虫）合保元汤加减，治疗夜尿频数，累计14诊。目前实际上是第15诊。
治疗效果：头昏、心烦、指麻、思睡、尿频减轻，脸色转润。但记忆力锐降和情绪变化改善不明显。舌稍淡紫苔白，舌仍微向左斜，脉仍沉弦细，重按无力。治疗宜三阴并重，补精气与化痰浊两相兼顾，用地黄饮子合李氏半夏白术天麻汤加减：制附子10（先煎）桂枝10熟地30石斛30山萸肉15肉苁蓉30麦冬15五味子5石菖蒲10（后下）远志10茯苓15炙黄芪30党参10法夏10天麻20炒白术15巴戟10生姜3大枣3：14剂。水煎服，日2/3剂，共服21天，中午服六君子丸。
二诊：年11月19日星期六
药后胃口好，食量增，大便通，睡眠可，头昏项痛改善，情绪较前有所改善，记忆力下降未再进展，偶有左侧肢麻指痛，语速仍不畅达，其余脉症同前。原方加鹿角霜10，再进10剂，服15天，中午服香砂六君子丸。
三诊：年12月5日星期一
疗效徘徊，尤其记忆力下降明星无故悲怒，偶有左侧肢麻指痛，语言稍感吃力；舌质稍暗、舌苔薄白、舌下静脉粗曲色紫，脉弦细，重按乏力。治当借血肉有情之填补和虫类之走窜，令药入脑络，并借味辛之药，透邪出太阳，加活血药以形成痰瘀互化治局，处汤、丸二方，丸药缓图。
１、汤剂：地黄饮子合李氏半夏白术天麻汤：熟地30石斛10山萸肉10麦冬10茯苓15炙黄芪30钩藤20法夏10天麻20生白术15生晒参10巴戟10桂枝10赤芍10丹参10鸡血藤20肉苁蓉30生姜3大枣3：14剂，水煎服14天。
２、丸剂：健脑散+小续命汤+小活络丹+补五还五汤：制附子10干姜5生麻黄5桂枝10秦艽15防风10炙甘草5川芎10当归10熟地30赤芍10白芷10柴胡10细辛3生晒参10杜仲10山药15胆南星10生石膏30乳香10没药10地龙20制川乌5乌梢蛇10蜈蚣0.5条全蝎3鸡血藤20威灵仙10紫河车3海马3鹿角片3三七5鳖甲5生牡蛎20龟甲5穿山甲2九香虫5海藻10炙甘草5：共14剂。共研细末，做成浓缩蜜丸，每天2-3次，每次8-10克，空腹温服，共服天左右。
四诊：年1月12日星期四
期间因感冒咳嗽来诊一次。停丸药临时治其咳嗽8天，现头昏、腿足乏力、左侧肢麻，语速稍涩及情绪低落诸症均有改善；舌稍瘦小苔薄白，脉沉弦细尺弱。仍汤丸并用：法夏10炒白术15制附子15天麻20生晒参10炙黄芪45桑螵蛸10升麻10泽泻15神曲10橘红10干姜5生地20山药10黄精10钩藤20（后下）桂枝10赤芍10；30剂，每剂煎3次，服3天，每天服2次，送服三诊药丸，共服90天。
五诊：年3月25日星期六
汤丸基本服完，病情持续稳定向好。但上周春节后返深劳顿，下午又头昏，伴语言似涩，左侧头胀似痛、左面麻带冷感，左腿乏力稍显、大便稍涩，小便频，舌质稍紫苔薄白，脉沉弦细，重按乏力，尺弱似无。甚恐旧恙复发，要求先解决头昏、脸麻、语涩，再续治疗其脑萎缩和腔梗。仍汤丸并用：
汤剂：地黄饮子合补阳还五：熟地30石斛10山萸肉10麦冬15五味子5石菖蒲10后下茯苓15远志10桂枝10赤芍10桑螵蛸15巴戟10肉苁蓉30虎杖30制附子15炙黄芪45地龙15桃仁10红花5当归10生姜5大枣3：10剂，每剂服2/3剂，每天二次送服药丸，共服15天。丸剂：同三诊。每次8克，每天二次汤剂送服。
六诊：年4月8日星期六
药后头昏显减，二便通利，但仍稍感左侧脸部和肢体麻木，腿足乏力，记忆力改善仍不明显，舌质淡紫、舌苔薄白，脉弦细沉，重按无力。先汤后丸：1、汤剂：法夏15炒白术10制附子15（先煎）天麻20茯苓15生晒参10炙黄芪45地龙15僵蚕10白附子10全蝎3粒（胶囊冲服）陈皮10干姜5熟地30远志10桂枝15白芍15炙甘草5；9剂。水煎服，每天1剂。
2、丸剂：同三诊方，每天3次，每次10-12克，空腹温服。
七诊：年9月16日星期六
其女代诊，药后头昏头痛、语涩头胀、左侧脸部和肢体发麻、腿软全去，饮食、睡眠正常，脸色红润，情绪稳定，记忆力基本恢复正常，小便每晚0-1次。复查脑MRI，基本如前。五年多来第一次如此神清气爽。予第三诊药丸略作加减一料再服天。
年春节后告予：除记忆力不及壮年外，诸恙未见再发。获临床缓解。
1、从治太阴打开胃口开始并贯穿始终本病既有高血压11余年的病史，有“脑梗死”、“脑萎缩”，有短暂性脑出血发作的怀疑，加上外在头昏、肢麻、语蹇、记忆力锐降等，故其治疗上应控制头昏肢麻，改善、逆转脑细胞损害。这就要发挥中医肾主藏精通于脑、肝主藏血息内风、脾主运动生精血的生理功能，故循序渐进，三阴并治，先从治太阴打开胃口开始并贯穿始终。多病缠身是老年人的生理病理特征，一般来说，三阴之补，太阴为先。本案脑病，基础病因涉及太阴气虚、少阴阳气阴精亏虚、厥阴血虚，以及痰瘀阻窍，故应从健运太阴脾入手，让后天化源充足，而且要贯穿始终。本案从一诊前14次来诊用的益气聪明汤、李氏半夏白术天麻汤，到第一诊至第六诊的汤剂均用李氏半夏白术天麻汤，都说明了这一点。因为，脾健则渐进治疗才能有序，补少阴肾精和厥阴肝血的药则容易吸收，否则其他所有治疗都无从谈起，其他慢性病都是如此。2、循序渐进，先用植物药后加血肉有情之品脑部疾病，中医要补精填髓，只有血肉之药，“同气相求”，才能有真正意义上的填精髓，相对来说，草本类补益药不仅容易消化吸收，而且煎剂有效成份也更容易煎出。但血肉之药多数不溶入水，入煎剂有些不仅气味难闻，而且有效成份难以煎出，所以要研末冲服，或入丸、膏、散、胶囊等剂型。这就是为什么本案要先汤后丸的原因所在。临床上，治疗所有慢性病，基本上都是先汤后丸，而且到了丸药阶段才较多地使用血肉攻补力较强的药物，取“丸者，缓也”，亦即“治之以峻，行之以缓”之理。3、为什么三诊以后的丸药全程使用“续命汤”？虽说老年脑病表现复杂，但不少脑病寒热夹杂，多与风寒侵袭或内伏三阴有关，且风寒不去，三阴正气难复，痰瘀互结难除，故可透三阴风寒之邪，从三阳尤其是太阳而解。叶天士说“或透风于热外”，不与“热相搏，势必孤矣”。叶氏治温热类疾病的理念是从伤寒而来的，让痰瘀不与风寒相搏，脑中之痰瘀就“势必孤矣”。因此，凡治脑病，我都会用到仲景辛温透散风寒的治法与方药中去。本案自第三诊起一直使用治疗正虚之人被外风侵袭而突然不知人事、半身不遂、语言困难的二首同名“续命汤”，取义即在于此。（1）为什么要外透太阳：本案轻度的左面和肢体发麻以及稍有语蹇是久积“痱”和“喑”的先兆，其病因与长期感受风寒有关。青壮之年受寒当下因其年轻气盛和病可不发，但寒邪留伏于三阴尤其是少阴，当其生病体弱或年老体衰时，即可逐渐显现。本案患者为东北勘探职工，长期饱受风寒可想而知。用本方所以取效，其着力透邪外出功不可没。师兄王三虎教授提出“风邪入里成瘤说”，说的是肿瘤之因与外感风寒入里有关，可谓非常有见地。而临床上肿瘤尚且如此，其他慢性病又能有多少例外？！（2）为什么要内清阳明：寒热错杂是多数慢性病的另一个常见病机特征，纯寒纯热者较为少见。即便是脉症都是寒象，也可能“阴凝之处，必有伏阳”，故治疗时应温中兼清，不仅反佐，而且能清其病机深处的“伏热”。（3）为什么要补泻并用？多数慢性病，扶正与祛邪是互为前提的，虚实并存也是所有慢性病的共同病机特点，在仲景心目中，甘草、大枣和生姜配大枣都是补药，因此多数经方都是攻补兼施之剂，即便是麻黄汤和大青龙汤这样的峻汗之药，都有甘草这位补药在保驾护航，这符合临床实际。（4）使用续命汤的体会1）主要适应病与证：三阴病的阳气虚为主，血虚或兼血瘀的慢性病，阴虚火旺者不能用。2）主要适用病种：一是中老年的风眩症；二是中风后遗症（如偏瘫、语言謇涩）；三是四肢麻木酸楚和寒性痹痛；四是腰腿乏力尤其兼有足膝冷或冷痛者；五是精力与体力早衰；六是某些阳气虚夹热象的内伤杂病，如肺系慢性病（如老慢支、慢阻肺）、血糖或血脂较高引起的老年脑病，或有脑病倾向者，均可用本方与半夏白术天麻汤或薯蓣丸配伍使用。本案正是既从三阴论治，又外透太阳，内清阳明，更兼化三阴之痰瘀，因此只有用六经辨证并结合脏腑辨证，才能如此精准地辨证、立法、选方和用药。注：图片来自网络。
（(长按识别小孩白癜风治疗方案北京治疗白癜风的好医院
