8pm3am醉人的急诊室
年末岁首，各种聚餐派对让人应接不暇，急诊室的8p.m-3a.m可见患者带来的醉后百态。酒精中毒诊断虽易，治疗不易，且极易导致医疗纠纷，这到底是为什么呢？11月26医院急诊科徐胜勇老师做客医生站App，为大家带来《急诊陷阱之酒精中毒》，现将部分内容整理如下。
编辑：小卿
来源：医学界急诊与重症频道
酒精中毒的各种死法
根据病史、气味、酒精浓度等诊断酒精中毒并不难，然而酒精中毒却有可能因为各种并发症造成死亡。但是，只要清晰地了解酒精中毒的可能危害，详细排查，绝大部分的酒精中毒死亡都是可以避免的。
下面列举了酒精中毒的各种“死法”，请各位医生牢记这些可能的“陷阱”哦：
（1）易被忽略的问题
①呕吐窒息：酒醉后呕吐，又失去气道保护而导致的窒息是最常见的患者死亡。
②贲门撕裂、食道裂孔疝、消化道大出血：剧烈呕吐导致贲门撕裂大出血，或患者有消化道手术史，或在饱腹的情况下，因步态不稳导致身体上的物理碰撞使内脏发生闭合性损伤，但却没有印象，易被漏诊。
（2）医源性损伤
①胃破裂：洗胃时，大量胃内容物堵塞洗胃管。
②膀胱破裂：酒后排尿反射降低，酒精等物质会导致尿量增多，临床上不少医生给患者用利尿剂，目的是为了使患者膀胱充盈以增强排尿反射被“憋醒”，实际上是非常危险的。若患者的意识状态没有好到“被憋醒”的程度，反而加剧了患者膀胱破裂的危险。
（3）电解质、血糖紊乱
①低钾：呕吐、利尿可导致低钾，低钾可导致恶性心律失常。
②低血糖：酒精代谢消耗大量糖分，常醉酒患者的肝功不佳，肝糖储备较少，都易导致低血糖。若错把病人的躁动、意识障碍等表现当做醉酒表现，则会忽视了低血糖的可能。若为糖尿病患者，甚至可能出现糖尿病高渗性昏迷，酮症酸中毒等。
③代酸性酸中毒
④休克：常见休克类似于过敏性休克，由于血管扩张，呈现出俗话说的“脸红脖子粗”；呕吐、失液可导致容量性休克
（4）其他
①继发胰腺炎、心律失常、心梗、脑出血；②醉酒后的外伤和隐秘受伤；③假酒以及合并其他中毒；④糖尿病并发症；⑤双硫仑反应；⑥横纹肌溶解；⑦韦尼克脑病；⑧急性脱髓鞘综合征；⑨低体温
如何跳开陷阱，直捣真正的病因？
酒精中毒是一种排除性诊断，抢救时首先要排除酒精中毒的继发性改变，切不可因家属急躁而忽视、漏诊。
要识破陷阱，这些步骤不能少
病史询问、查体、化验检查的目的都是为了排除其他疾病。
病史询问：问题可涉及喝酒的理由、方式；喝酒后有无外伤或可能受伤；意识状态变化过程；呕吐情况和性质；既往病史，特别是心脑血管疾病、胃肠肝胆胰腺疾病、糖尿病；近期用药史等。
查体：生命体征、意识、瞳孔（可散大）、气味、心肺腹查体、神经系统查体等。
化验检查：①中重度中毒均需查：血常规、肝肾功能、胰功、电解质、血糖、心肌酶、血气分析。②根据情况选查：毒物筛查、心电图、头颅CT、腹部B超、腹部平片、胸腹CT。③头颅CT：有头颅可疑外伤史、有神经系统定位体征、饮酒情况和意识障碍不符、治疗2-6hr意识障碍逐渐加重。
避免误区，准确用药
轻度中毒无需治疗，发现其他问题以及支持对症治疗是关键。
（1）常见治疗误区
①催吐、导泻、洗胃：基本不用。催吐风险高，若为轻度中毒，基本已被吸收，催吐意义不大；若为重度重度，主要问题是呕吐窒息，催吐会加剧窒息、贲门撕裂、食道裂孔疝、消化道大出血等风险。
②利尿：弊大于利，前文已详述。
③促酒精代谢和促醒药物：争议较大，暂无研究证明预后效果如何。
④抗生素：慎用！如果一定要用，必须考虑到双硫仑反应。
⑤连续肾脏替代疗法(CRRT)：酒精是小分子物质，通过CRRT可完全排泄，但杀鸡焉用牛刀？
⑥止吐和镇静：有时很有必要。常见致死因素里不少与呕吐有关，因而止吐很重要；患者往往躁动，镇静有利于患者配合医生，但必须在监护下进行。
（2）简要用药示范
①甲氧氯普胺10mgim.St：减少醉酒反应，比如呕吐误吸、因呕吐丢失的容量等。
②西咪替丁0.2g入壶st：保护胃黏膜，警惕溃疡出血。
③5%葡萄糖氯化钠注射液ml+15%氯化钾10ml/indrip.St：补液要有糖，谨防低血钾。（维生素类没有很大必要，长期饮酒者可以考虑）
④纳诺酮0.4mg入壶st（不推荐）：用于吗啡类中毒引起的意识障碍，而不是酒精中毒。会引起心血管问题，且不能改善预后。从致死率、插管率、呕吐误吸角度考虑，并没有大作用。
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