2014年EASL和AASLD对慢性肝病
为了提高肝性脑病（HE）的临床研究水平，从而提高对HE患者的管理水平，欧洲肝病学会（EASL）和美国肝病学会（AASLD）联合发布了年慢性肝病时HE的实践指南，主要面向内科医生需要，给出了对慢性肝病HE成人患者诊断、治疗和预防方面的建议。指南具有一定的灵活性，这一点与处理每一例患者都必须遵守的诊疗规范不同。
HE的定义：HE是一种由肝功能不全和（或）门体静脉分流（PSS）引起的大脑功能障碍，表现为从亚临床改变到昏迷的广谱的神经或精神异常。
1.应根据基础疾病的类型、临床表现的严重度、时程以及诱发因素，对HE进行分类（GRADEⅢ,A,1）。
根据基础疾病，HE再分为：由急性肝衰竭导致的A型、主要由门体静脉分流术或分流导致的B型以及由肝硬化导致的C型。B型和C型的临床表现相似，而A型有独特的特征，并且尤其可能和颅内压增高及脑疝风险增加有关。根据时程，HE再分为HE发作、HE复发和持续性HE，HE复发是指时间间隔为6个月或以内的HE发作，持续性HE是指行为改变持续存在，夹杂着显性HE的复发。
2.诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病（GRADEⅡ-2,A,1）。
3.应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体进行治疗（GRADEⅢ,A,1）。
4.对HE的诊断要排除大脑功能障碍的其他原因（GRADEⅡ-2,A,1）。
5.应该将HE分为不同的严重度分期，反映自足性（self-sufficiency）和需要照护的程度（GRADEⅢ,B,1）。
6.显性肝性脑病（overtHE,OHE）是通过临床标准得以诊断的，可根据西汉文标准（WestHavencriteria,WHC）和格拉斯哥昏迷指数（GlasgowComaScale,GCS）进行分级（GRADEⅡ-2,B,1）。
7.应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微肝性脑病（minimalHE,MHE）和隐性肝性脑病（covertHE,CHE）作出诊断和分级（GRADEⅡ-2,B,1）。
8.对MHE和CHE的测试可应用于最有可能从测试中受益的患者，诸如生活质量受损或者影响工作或公共安全者（GRADEⅢ,B,2）。
9.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断（GRADEⅡ-3,A,1）。
治疗C型OHE发作的一般建议包括：
10.应积极治疗OHE发作（无论是自发或诱发的）（GRADEⅡ-2,A,1）。
11.在一次OHE发作后，推荐进行二级预防（GRADEⅠ,A,1）。
12.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一级预防（GRADEⅡ-3,C,2）。
13.反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征（GRADEⅠ）。
治疗OHE的特定方法:
推荐四管齐下的方法管理HE（GRADEⅡ-2,A,1）：
14.对意识改变的患者启动照护。
15.应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。
16.诱发因素及其纠正的识别。
17.开始对HE的经验性治疗。
18.识别和治疗HE的诱发因素（GRADEⅡ-2,A,1）。
19.乳果糖是OHE发作的首选治疗（GRADEⅡ-1,B,1）。
20.利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗（GRADEⅠ,A,1）。
21.口服支链氨基酸（branched-chainaminoacids,BCAA）可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者（GRADEⅠ,B,2）。
22.静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸（L-ornithineL-aspartate,LOLA）可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者（GRADEⅠ,B,2）。
23.新霉素是治疗OHE的备选药物（GRADEⅡ-1,B,2）。
24.甲硝唑是治疗OHE的备选药物（GRADEⅡ-3,B,2）。
25.推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防（GRADEⅡ-1,A,1）。
26.推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的预防（GRADEⅠ,A,1）。
27.并不推荐常规预防性治疗（乳果糖或利福昔明）用于经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）后HE的预防（GRADEⅢ,B,1）。
28.在诱发因素（感染和静脉曲张出血）已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗（GRADEⅢ,C,2）。
29.除个别情况之外，并不常规推荐对MHE和CHE进行治疗（GRADEⅡ-2,B,1）。
30.每日能量摄入应为35~40kcal/kg理想体质量（GRADEⅠ,A,1）。
31.每日蛋白摄入应为1.2~1.5g·kg-1·d-1（GRADEⅠ,A,1）。
32.应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵（GRADEⅠ,A,1）。
33.对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持所推荐的氮摄入量（GRADEⅡ-2,B,2）。
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