指南解读AASLDEASL联合发布

本文刊于《中国医学论坛报》总第期D1版，编辑：姜珊，转载请注明出处与作者，违者本报将依法追责。

8月，《肝病学》[Hepatology，60（2）：]杂志发表了由美国肝病研究学会（AASLD）及欧洲肝脏研究学会（EASL）共同制定的《慢性肝病患者肝性脑病临床实践指南》，从疾病定义、诊断与检测、治疗及未来研究重点等多个方面作出推荐。

指南简介

·应根据基础疾病类型、临床表现严重程度、病程及诱因进行肝性脑病（HE）分类（GⅢ，A，1）。

·考虑到其他疾病亦可导致大脑功能改变和类似HE表现，有必要进行诊断检查（GⅡ-2，A，1）。

·HE应被视作一个连续过程，从意识完整、认知功能未受损害直至昏迷（GⅢ，A，1）。

·HE的诊断应在排除其他导致大脑功能障碍的原因后成立（GⅡ-2，A，1）。

·应对HE的严重程度进行分级，以反映患者的自给自足程度和医疗需求（GⅢ，B，1）。

·显性HE（OHE）应依据临床标准进行诊断，并可根据西黑文标准（WHC）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行分级（GⅡ-2，B，1）。

·经验丰富的医师通过多项神经生理及心理检测，可进行轻微型HE（MHE）及隐性HE（CHE）的诊断和分级（GⅡ-2，B，1）。

·MHE及CHE的相应检测应在获益最大的患者中应用，如生活质量下降、对就业或公共安全有影响者（GⅢ，B，2）。

·单纯血氨水平升高并不增加慢性肝病患者的HE诊断、分期或预后价值，正确做法是重新评估诊断（GⅡ-3，A，1）。

阵发性C型OHE一般治疗推荐：

·应积极治疗OHE发作（自发或诱发）（GⅡ-2，A，1）。

·OHE发作后应进行二级预防（GI，A，1）。

·除已知有高HE风险的肝硬化患者外，无须对OHE发作进行初级预防（GⅡ-3，C，2）。

·复发性顽固性OHE+肝功能衰竭，是肝移植（LT）的指征之一（GI）。

治疗OHE应四管齐下（GⅡ-2，A，1）：

·对意识改变患者启动照护。

·查找并治疗导致患者精神状态改变的其他原因。

·鉴别诱因并进行校正。

·开始经验性HE治疗。

治疗OHE发作：

·鉴别并治疗HE诱因（GⅡ-2，A，1）。

·治疗OHE发作，首选乳果糖（GⅡ-1，B，1）。

·预防OHE复发，利福昔明是乳果糖的有效辅助治疗药物（GI，A，1）。

·对常规治疗无应答的患者，口服支链氨基酸（BCAA）可作为替代或辅助治疗（GI，B，2）。

·对常规治疗无应答的患者，静脉内应用L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸可作为替代或辅助治疗（GI，B，2）。

·新霉素是OHE的替代治疗选择（GⅡ-1，B，2）。

·甲硝唑是OHE的替代治疗选择（GⅡ-3，B，2）。

OHE的预防：

·初次发作之后，推荐使用乳果糖以预防HE复发（GⅡ-1，A，1）。

·二次发作之后，推荐使用乳果糖联合利福昔明预防HE复发（GI，A，1）。

·预防经颈静脉肝内门体分流术后HE，不推荐常规（乳果糖或利福昔明）预防性治疗（GⅢ，B，1）。

·在诱因得到良好控制或患者肝功能、营养状况得到改善的情况下，可终止预防性治疗（GⅢ，C，2）。

MHE与CHE的治疗：

·不常规推荐对MHE及CHE进行治疗，具体病例应具体分析（GⅡ-2，B，1）。

HE患者的营养管理：

·HE患者每日热量摄入量应为（35~40）kcal/kg（理想体重）（GI，A，1）。

·HE患者每日蛋白质摄入量应为（1.2~1.5）g/kg（GI，A，1）。

·HE患者应日间均匀进食小餐或液态营养品，深夜补充夜宵（GI，A，1）。

·对饮食蛋白质不耐受的患者，口服BCAA补充剂可帮助达到和保持所推荐的氮摄入量（GⅡ-2，B，2）。

?注：证据分级：GⅠ随机、对照试验，GⅡ-1非随机、对照试验，GⅡ-2队列或病例对照分析研究，GⅡ-3多元时间序列，非对照试验，GⅢ权威人士观点，描述性流行病学；证据质量：A高质量，B中等质量，C低质量；推荐强度：1强推荐，2弱推荐。

专家点评

AASLD、EASL这两大在国际上颇具影响力的学会联合发布指南十分鲜见，该指南的权威性可见一斑！

年，中华医学会消化病学分会与肝病学分会共同颁布了《中国肝性脑病诊治共识意见》（简称共识），笔者有幸组织及参加其起草。纵览刚刚颁布的《肝性脑病临床实践指南》，两者间有同有异。

该指南言简意赅，在HE的分类及诊断方面与我国共识并无较大差异，仍将HE分为A、B、C三型，并根据临床表现进一步分为OHE、CHE或MHE。其中OHE的诊断主要是通过排除其他可引起大脑功能改变的疾病；依然推荐WHC分级及GCS对HE进行评估，并特别强调了分级的重要性。

虽然该指南亦指出CHE及MHE易向HE发展，但并不建议对所有慢性肝病患者进行MHE筛查，而是只在生活质量下降、对就业或公共安全有影响者中进行。

在MHE的诊断方面，该指南强调除了应用肝性脑病心理测量评分（PHES）中的两项纸笔测试外，还要选用控制抑制测试（ICT）及临界闪烁频率（CFF）等其中的一种来确定诊断，而目前这几种检测手段在我国尚未应用，这也是我们未来要做的工作之一。

该指南对血氨的意义提出了与以往不同的意见，指出单纯血氨水平升高并不增加慢性肝病患者的HE诊断、分期或预后价值。

在HE治疗方面，该指南也特别强调根据HE病情严重程度进行分级治疗和预防，乳果糖依然是首选治疗药物，其基石地位尚不可替代，而利福昔明则可作为预防OHE复发时乳果糖的有效辅助治疗。值得一提的是，该指南将新霉素及甲硝唑作为OHE替代治疗选择，但推荐意见中的证据级别并不高。应注意，上述药物的剂量及疗程指南都未作详尽描述。

该指南强调了HE患者营养补充的重要性，对蛋白质等的应用给出了具体建议。但有关益生菌并未作推荐，可能是由于目前发表的研究结果差异较大。

虽然该指南是由欧、美两大肝病学会共同颁布，但其推荐意见中仍有些证据级别不高，主要原因是目前缺乏高质量的研究。因此，该指南也提出了诸多未来需要研究的方向，包括临床试验的设计等。

纵观当前颁布的共识或指南，虽然都各有特点，但在很多方面的推荐意见是一致的，因此我们建议在临床工作中对不同指南或共识中都一致的推荐意见应参照执行，对有差异的推荐意见应多行高质量的研究，以完善共识或指南，使其更好地指导临床工作。

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