CT评估缺氧缺血性脑损伤的最佳时机并非急
导读
神经影像目前已广泛用于心脏骤停后患者的预后评估。对缺氧缺血性脑损伤的结构改变可提供重要信息，从而帮助临床医师更及时、准确的评估患者预后及拟定治疗决策，但启动影像检查的最佳时机目前还缺乏研究证实。
近期，来自耶鲁大学的David教授在《SeminarsinNeurology》发表了关于神经影像对心脏骤停患者预后评估的文章，讨论了神经影像的有效性和局限性，并提出如何使用CT∕MRI对全脑缺氧缺血性损伤做评估的建议，希望对临床医生的诊疗有所帮助。
关于神经影像检查的时间点绝大多数心脏骤停（cardiacarrest，CA）并行心肺复苏术的患者会在急性期行CT进行评估，临床医师也希望从初始的CT片中得到关于患者神经功能预后评估的信息，但这可能不是合适的时间点。道理类似于脑梗死的超急性期所行的CT检查可能会未见明显异常，阳性结果通常出现在几天以后。但在以下2种情况下，推荐立即行头CT：
考虑为脑源性因素导致的心脏骤停，如脑出血、硬膜下出血、可疑颅内肿瘤等。
见证人看到患者发病时有头部撞击史。
这些发现有明确的治疗意义，因为CA患者往往会行血管内支架治疗，随后将持续使用抗凝剂或抗血小板药物，有可能会导致临床状况的进一步加重。
那么什么时候是应用神经影像来评估预后的正确时间呢？答案并不确切，但是有以下几条原则是我们要注意：
临床医师应明确选用神经影像学的目的，并明白CT或MRI的表现可能滞后于临床表现，并可随着时间的变化而改变。
早期成像的影像学表现可能给临床医师过于乐观或模棱两可的结果，造成浪费金钱和医疗资源。
如果CT在恰当的时机检查并已给予了明确的信息时，MRI可能没必要再做。
低温治疗对影像学的变化及发展影响尚不清楚，可能会出现阳性结果的延迟。
与任何评估工具一样，影像学不应单独使用;临床医生应利用手头的所有信息，包括临床检查、电生理学和化学生物标志物等综合评估患者的神经功能预后。
因神经成像还没有被验证可用于评价CA的预后，应避免仅靠影像表现而停用维持生命的治疗。若对预后有疑惑，应有更多的时间来观察。
支持使用CT的证据CT是潜在有价值的评价工具，其优势在于对一些插管的病人而言，操作简单、安全、可监控，也是最常用于评估预后的工具之一（仅次于脑电图）；其劣势在于有辐射，对缺血性损伤敏感性较差，缺乏评判间一致性等。
图1一名罹患无脉电活动的55岁男性在2天后行CT的影像。最初的道格拉斯评分为3分，患者最后进展为脑死亡
一项回顾性研究发现全脑的CT密度值HU减少和壳核/内囊后肢HU比值降低常提示预后不良，CT检查与临床检查相结合可以将预测不良结果的特异性增加到%（与单独使用临床检查相比），但灵敏度降低。
另外一项研究表明CT上显示灰白质分界不清、皮层脑沟消失等征象与预后不良有关（其中，前者有81%敏感度和92%特异性，后者有32%敏感度和%特异性）。
最近Choi等人进行了一项非常有趣的研究，他们评估了63例ROSC（心搏骤停后恢复自主循环）患者初次停搏后CT扫描结果并表现「蛛网膜下腔出血」的影像学表现，其中35例患者为真性SAH，而28例则为「假SAH」，后者是由于长时间停搏后广泛低血压和脑水肿导致静脉充血所致。
图2、3一例长时间无脉电活动的46岁女性，复苏时间45分钟，CT影像学显示为假性蛛网膜下腔出血（SAH）
支持使用MRI的证据MRI可提供脑缺血缺氧后更多的结构变化信息，不同的序列可显示白质纤维路径及随时间改变的康复模式改变。然而MRI也有诸多限制，如对于需要监护的昏迷重症患者或装有起搏器的患者等，则不适宜行MRI，但对于符合适应症的患者而言，MRI安全有效，可提供更多的消息。
迄今为止，最大一项队列研究中发现全脑ADC值的中位数减小是预后不良的显著预测因子（以6个月的改良Rankin量表评分及无自发睁闭眼为评价预后的指标），并建立了±10mm2/s的临界值，低于此值，则预后不良。
另外一些研究则提出MRI在某些大脑特殊区域的病变与预后不良有关，并根据扩散加权成像（DWI）相将脑损伤分为四种模式：
正常
分离的皮质损伤
孤立的深部灰质核团损伤
混合性损伤（皮层和深部灰质核团同时受累）
结果提示最后一种损伤模式的患者预后较差。
在实际临床中我们发现顶叶和枕叶受累最常见，但并未与不良预后相关。但作者研究发现DWI相显示「海马高信号征」则可能提示预后不佳，该影像标志具有高敏感性和特异性，可能原因为海马代谢率高，是大脑缺血缺氧的敏感指标，同时海马受累也常提示更多大脑区域受累。图4一例大面积心肌梗死后合并室颤的63岁男性，发病第三天MRIDWI成像显示双侧海马高信号
行MRI的时间点至关重要。24小时内CA患者的颅脑MRI影像可能是正常，随后才可能出现损伤性影像学改变。具体的原因还不清楚，可能与微循环障碍所致的持续性损伤或延迟的细胞凋亡有关。影像学初始表现为细胞毒性水肿（DWI成像显示较好）随后表现为血管性水肿（FLAIR成像显示较好）。
图5一例突发心脏骤停并继发窒息的48岁女性，发病第三天可见广泛而弥漫的皮质缺氧性损伤，发病第9天出现血管源性水肿以及皮质下白质弥散受限
关于磁共振成像新技术MRI新技术的进展可为脑损伤和恢复提供更多的信息。如：对使用静息态功能磁共振成像（RS-fMRI）技术，以评估默认模式网络（DMN）的功能连通性和中断性。Norton等人使用了fMRI评估了13例CA患者的预后，其中2例恢复良好，fMRI未见异常；另2例未恢复，fMRI显示异常，这提示fMRI可基于DMN的中断更为敏感地预测不良预后。
另外一项研究则发现心脏停搏患者的DMN（后扣带皮质和脑脊膜）区域的连接强度显著降低，而预后不良患者则表现为该区域的连接强度更低。Gofton等人使用fMRI测量躯体感觉皮质中的血氧依赖性（BOLD）信号变化，同时进行中位神经的SSEP测试。与非存活者相比，幸存者在对侧感觉皮质中具有更大的BOLD信号。
J?rnum等人评估了8名昏迷患者的扩散和灌注MRI，其中7例发生灌注变化，4例灌注增加。行灌注成像的时间点可能是非常重要的，因为恢复电活动后会立即出现相对充血时期，接着出现多灶及全脑低灌注，并导致继发性损伤（如图6）。
扩散张量成像（DTI）可用于评估白质纤维束的完整性，这显示了其对评估CA后患者的巨大前景，因为白质纤维束的完整性可能与预后相关，且可能随着时间变化DTI可显示为恢复（或受损），从而为预后提供了依据。
图6一例室性颤动导致心脏骤停的34岁男性，初始格拉斯哥评分为3分。图为CA3天后的表现
其他成像技术正电子发射断层扫描（PET），单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和经颅多普勒（TCD）也可用于评估CA患者的神经预后。
PET主要是用于CA慢性期的研究，全脑葡萄糖代谢降低（最常见于枕叶皮质）以及随着时间的推移全脑代谢逐渐减少常预示着预后不良；SPECT的样本量较少，一些研究表明：额颞区和颞区的脑血流量减少可能与预后不良相关；TCD同样受到小样本量的困扰，有研究认为不良结果可能与延迟性充血有关等。
几条实用的建议
神经影像不应单独用于评价患者的预后。临床医生应使用所有可用的工具，包括临床检查和电生理学检查，个体化评价患者的预后。若各检查提示结局不一致，重做部分或全部检查都是合理的。如有疑问，应给予更多时间来做临床观察。
立即行CT检查是合理的，特别是怀疑脑源性原因所致而心脏原因不明的CA患者，或患者有头部创伤，可能合并脑出血等。然而，将即刻的CT用于评价预后，可能时间过早，并导致错误的判断。
使用CT评价预后的最佳时机可能是CA后2?3天左右。
若在恰当的时间点应用CT未见明显变化，采取应用MRI是合理的。为了最大可能看到缺血缺氧改变，建议在发病后3-5天行MRI检查，如果患者正在接受TTM（targetedtemperaturemanagement，低温治疗），则需推迟该项检查。
如果患者的临床表现与影像学表现不一致，那么在几天后重复检查是合理的，特别是病人临床表现持续恶化。
相信在不久的将来，先进神经影像学技术会对脑损伤及其恢复提供更深入和实用的见解，并给予临床医生更确切的证据来判定心脏骤停患者的神经功能预后。让我们拭目以待！
编辑
陈珂楠
投稿及合作
chenkn
dxy.cn题图来源
视觉中国
文献出处：
SeminNeurol.Feb;37(1):66-74.doi:10./s--.EpubFeb1.NeuroimaginginCardiacArrestPrognostication.
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