如何正确处理高血压危象2张图搞定
及时、正确地评估、处理高血压危象对患者预后至关重要，每位临床医生都必须掌握！
作者｜陈智鹏
来源｜医学界心血管频道
血压急性升高是临床上经常遇到的问题，一部分患者因血压急性升高导致靶器官功能受损，继而造成严重后果。因此，及时、正确地处理血压急性升高对患者预后至关重要。
高血压危象（Hypertensioncrisis）是高血压急症和高血压亚急症的总称，也常称作急诊高血压，用来定义严重的高血压。
高血压急症是指血压严重升高（血压＞/mmHg），伴发进行性靶器官损害的表现；
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害的情况。
高血压急症与亚急症的定义，意味着血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累才是诊断重点，这也直接决定治疗方案的选择。
在判断高血压危象时，血压升高的速率与幅度比其血压绝对值更为重要。
第一，查找病因是关键，切勿盲目降压！在遇到血压显著升高的患者时，首先并不是盲目给予降压处理，而是要通过病史采集、体格检查以及必要的实验室检查对患者进行评估，查找引起血压急性升高的临床情况和诱因。
主要围绕以下3方面来评估：
影响短期预后的脏器受损表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等；
基础血压值：通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在的风险；
急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和（或）持续时间段的严重性较小，反之则较为严重。
图1：高血压危象的定义、表现及评估流程（可点击放大）
第二步，确诊后，应尽快进行降压治疗！初步诊断为高血压急症的患者，应及时给予紧急、有效的静脉降压治疗。根据情况可选择单药或联合使用，以预防或减轻靶器官的进一步损害。同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解。
在处理高血压急症时，除了加强一般治疗（吸氧、安静休息、心理护理、检测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等），在降压治疗时还需注意以下几点：
高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。因为多数高血压急症时交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS）过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。
急性主动脉夹层的降压治疗在保证脏器足够灌注基础上，收缩压降至mmHg更为理想。硝普钠可引起心室收缩压最大上升速率增加，从而加重血管内膜的撕裂，不建议单独用于主动脉夹层的治疗。
对于可疑急性脑卒中的患者，应紧急行头颅CT或MRI以确定是缺血性还是出血性卒中，同时明确脑卒中发生的部位和范围。对于急性缺血性脑卒中患者的初始治疗，不要急于降低血压，需维持足够的灌注压；而对于急性出血性脑卒中患者的初始治疗，要根据具体的脑出血类型和血压情况而定。此外，对于可疑急性脑卒中的患者，要避免口服或舌下含服短效硝苯地平，避免出现血压的快速波动。
高血压脑病的发病机制尚不明确，治疗时应避免使用降低脑血流量的药物，同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。值得注意的是，硝普钠可能引起颅内压升高，使用时需更加谨慎。
高血压急症引起急性心力衰竭以急性左心衰最为常见，表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应将静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。不推荐应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和β受体阻滞剂，可能会加重心力衰竭。
嗜铬细胞瘤高血压危象发作时的血压控制，首选静脉泵入α肾上腺素能受体阻滞剂，如酚妥拉明、酚苄明、乌拉地尔及硝普钠等。如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂基础上加用β受体阻滞剂。
静脉注射贝拉洛尔和肼屈嗪是妊娠期严重高血压急性发作的一线治疗药物，口服硝苯地平也可作为一线降压药物，尤其是静脉通路不可用时。但应注意避免长期使用β受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。
图2：高血压危象的治疗（可点击放大）
高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应在监测生命体征、靶器官功能变化的过程中逐渐过渡到口服药。需注意的是，口服药应根据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。
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参考资料：
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