图表神经病学脑病和脑炎的定义和诊断评估
脑病是指脑功能紊乱，不是直接的结构紊乱或炎症过程，而是通过代谢过程介导的精神状态改变、意识错乱、定向障碍、行为变化或其他认知障碍，可由中毒、全身器官功能障碍（如肝脏、胰腺）、物质滥用、代谢疾病或脑以外的全身性感染等引起。
脑炎是指与神经功能障碍相关的脑实质炎症。脑炎的病因可分为感染性因素（直接或间接）和非感染性（如自身免疫性）因素。国际上脑炎定义为持续精神状态改变（如精神行为异常、意识水平下降、性格改变）超过24h，并排除由其他原因引起的脑病；同时符合其他3条标准：（1）出现临床表现前或后72h发热≥38℃；（2）癫痫发作不完全归因于已存在的癫痫；（3）新发的局灶性神经系统表现；（4）脑脊液白细胞计数≥5个/μL；（5）神经影像学提示新出现的脑实质异常；（6）与脑炎一致的脑电图异常。值得注意的是，个别情况下头痛、发热、脑脊液细胞增多等脑炎的预期表现可能会不存在，另本定义中脑脊液白细胞≥5个/μL是成人标准，还应注意不同年龄段标准不同，如新生儿≥20个/μL，婴幼儿≥10个/μL。根据病情轻重，又可分为轻、重度脑炎，重症脑炎符合以下条件之一：（1）频繁惊厥或持续状态；（2）意识障碍，Glasgow评分8分；（3）肢体瘫痪，精神行为异常；（4）脑干症状；（5）严重或持续颅内压增高；（6）多器官功能受损至衰竭。重症脑炎多遗留后遗症。
表1脑病与脑炎的诊断标准
脑病
①症状持续超过24小时
②精神状态改变：如嗜睡、躁动、性格改变、行为异常等，无其他病因可解释
脑炎（感染性或自身免疫性）
脑病+以下至少2条
（1）发热≥38℃
（2）癫痫发作
（3）局灶性神经功能缺损
（4）脑脊液细胞数增多（≥5个/μL）
（5）神经影像学可见新发（急性期出现）提示脑炎的脑实质异常
（6）符合脑炎的脑电图异常，无其他病因可解释
表2成人脑炎患者的诊断评估
常规检查
脑脊液：（1）可能的话至少收集20ml，冷藏5-10ml备用；（2）腰穿压力，常规和生化检查；（3）革兰氏染色和细菌培养；（4）单纯疱疹病毒1型和2型PCR（可另行单纯疱疹病毒IgG和IgM检测）；（5）水痘-带状疱疹病毒PCR（敏感性低，可另行水痘-带状疱疹病毒IgG和IgM检测）；（6）肠道病毒PCR；（7）隐球菌抗原和（或）墨汁染色；（8）寡克隆带和IgG指数；（9）梅毒相关检查（RPR和TPPA）
血：（1）常规血培养；（2）HIV检测；（3）梅毒检测（RPR和TPPA）；（4）保存急性期血，并收集康复期血10-14d后进行配对抗体检测；
影像学：（1）MRI较CT首选；（2）肺部扫描（CT较X片首选）；（3）脑电图
其他组织或体液：当有中枢神经系统外症状，建议行进一步检查（例如皮肤病灶活检，支气管肺泡灌洗和/或支气管镜活检，咽拭子PCR或培养，尿培养，大便培养等）
选择性检查
宿主因素：免疫缺陷患者需行巨细胞病毒PCR，人类疱疹病毒6和7PCR，HIVPCR（脑脊液），弓形体血清抗体和（或）PCR，结核杆菌检测（脑脊液抗酸染色，培养，PCR等），真菌检测（脑脊液GM试验，培养等），西尼罗河病毒检测（IgG和IgM，PCR等）
地域因素：（1）非洲：疟疾（血涂片），锥虫病（血和脑脊液涂片，抗体检测），登革病毒检测（IgG和IgM，PCR等）；（2）亚洲：日本脑炎病毒检测（IgG和IgM，PCR等），登革病毒检测，疟疾（血涂片），尼帕病毒检测（抗体检测，PCR等）；（3）澳大利亚：墨累山谷脑炎病毒检测，昆津病毒检测，澳洲蝙蝠狂犬病病毒检测；（4）欧洲：蜱传脑炎病毒检测，如为南欧，需考虑西尼罗河病毒和托斯卡纳病毒检测；（5）中南美洲：登革病毒检测，疟疾，西尼罗河病毒检测，委内瑞拉马脑炎检测；（6）北美洲：根据地域分布主要为虫媒病毒检测（例如西尼罗河病毒，Powassan病毒，LaCrosse病毒，东部马脑炎病毒，莱姆病等）
季节和暴露：（1）夏/秋：虫媒病毒和蜱传疾病检测；（2）猫接触：巴尔通氏体抗体（血清），眼科评估；（3）蜱虫接触：蜱传疾病检测；（4）哺乳动物（包括蝙蝠）：狂犬病毒检测；（5）疫水（温水）接触或鼻腔侵入：阿米巴原虫（脑脊液湿涂片和PCR）
特殊症状和体征：（1）精神症状或运动障碍：血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体（如NMDA受体抗体），狂犬病病毒检测，肿瘤筛查，克雅病相关检查等；（2）突出的边缘叶症状：自身免疫性脑炎和副肿瘤抗体筛查，人类疱疹病毒6和7PCR，肿瘤筛查；（3）快速失代偿（特别是之前有动物咬伤或去过狂犬病流行区）：狂犬病病毒检测；（4）呼吸系统症状：肺炎支原体检测，呼吸道病毒检测；（5）急性弛缓性麻痹：虫媒病毒检测，狂犬病病毒检测；（6）帕金森样症状：虫媒病毒检测，弓形体检测；（7）无法愈合的皮肤病变：阿米巴原虫检测
实验室检查结果：（1）转氨酶升高：立克次体检测，蜱传疾病检测；（2）脑脊液蛋白＞mg/dL或脑脊液糖＜2/3外周血糖或脑脊液淋巴细胞增多伴亚急性起病：结核杆菌检测，真菌检测；（3）脑脊液蛋白＞mg/dL或脑脊液糖＜2/3外周血糖以及脑脊液中性粒细胞增多伴急性起病和最近抗生素使用：脑脊液肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌PCR；（4）脑脊液嗜酸性粒细胞增多：结核杆菌检测，真菌检测，寄生虫抗体检测；（5）脑脊液红细胞明显增多：单纯疱疹病毒检测，阿米巴原虫检测；（6）低钠血症：抗电压门控钾通道抗体检测，结核杆菌检测
神经影像学特征：（1）额叶受累：阿米巴原虫检测；（2）颞叶受累：自身免疫性脑炎和副肿瘤抗体，人类疱疹病毒6和7；（3）基底节和（或）丘脑受累：虫媒病毒检测，结核杆菌检测；（4）脑干受累：虫媒病毒检测，李斯特菌PCR，布鲁氏菌检测，结核杆菌检测；（5）小脑：EB病毒检测；（6）弥漫脑水肿：呼吸道病毒检测；（7）占位性病变和（或）环形强化：结核杆菌检测，真菌检测，阿米巴原虫检测，弓形体检测；（8）脑积水和（或）基底脑膜强化：结核杆菌检测，真菌检测；（9）梗死或出血：结核杆菌检测，真菌检测，呼吸道病毒检测
表3儿童脑炎患者的诊断评估
常规检查
脑脊液：（1）可能的话至少收集5ml，未用的先冷藏备用；（2）腰穿压力，常规和生化检查；（3）革兰氏染色和细菌培养；（4）单纯疱疹病毒1型和2型PCR（可另行单纯疱疹病毒IgG和IgM检测）；（5）肠道病毒PCR
血：（1）常规血培养；（2）EB病毒检测；（3）肺炎支原体IgG和IgM；（4）保存急性期血，并收集康复期血10-14d后进行配对抗体检测；
影像学：（1）MRI较CT首选；（2）脑电图
其他组织或体液：（1）咽喉部标本肺炎支原体PCR；（2）咽喉部或大便标本肠道病毒PCR和（或）培养；（3）当有中枢神经系统外症状，建议行进一步检查（例如皮肤病灶活检，支气管肺泡灌洗和/或支气管镜活检，咽拭子PCR或培养，尿培养，大便培养等）
选择性检查
宿主因素：（1）年龄＜3岁：双埃柯病毒脑脊液PCR；（2）免疫缺陷患者需行巨细胞病毒PCR，人类疱疹病毒6和7PCR，隐球菌抗原，弓形体血清抗体和（或）PCR，结核杆菌检测（脑脊液抗酸染色，培养，PCR等），真菌检测（脑脊液GM试验，培养等），西尼罗河病毒检测（IgG和IgM，PCR等）
地域因素：（1）非洲：疟疾（血涂片），锥虫病（血和脑脊液涂片，抗体检测），登革病毒检测（IgG和IgM，PCR等）；（2）亚洲：日本脑炎病毒检测（IgG和IgM，PCR等），登革病毒检测，疟疾（血涂片），尼帕病毒检测（抗体检测，PCR等）；（3）澳大利亚：墨累山谷脑炎病毒检测，昆津病毒检测，澳洲蝙蝠狂犬病病毒检测；（4）欧洲：蜱传脑炎病毒检测，如为南欧，需考虑西尼罗河病毒和托斯卡纳病毒检测；（5）中南美洲：登革病毒检测，疟疾；（6）北美洲：根据地域分布主要为虫媒病毒检测（例如西尼罗河病毒，Powassan病毒，LaCrosse病毒，东部马脑炎病毒，莱姆病等）
季节和暴露：（1）夏/秋：虫媒病毒和蜱传疾病检测；（2）猫接触：巴尔通氏体抗体（血清），眼科评估；（3）蜱虫接触：蜱传疾病检测；（4）哺乳动物（包括蝙蝠）：狂犬病毒检测；（5）疫水（温水）接触或鼻腔侵入：阿米巴原虫（脑脊液湿涂片和PCR）
特殊症状和体征：（1）行为异常（例如新出现的乱发脾气，易激惹，侵略性强），精神症状，癫痫发作或运动障碍：血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体（如NMDA受体抗体），寡克隆带，IgG指数，狂犬病病毒检测等；（2）行为改变后出现肌阵挛：麻疹IgG（脑脊液和血清）；（3）水泡样皮疹：脑脊液水痘-带状疱疹病毒PCR和（或）血清IgG和IgM；（4）快速失代偿（特别是之前有动物咬伤或去过狂犬病流行区）：狂犬病病毒检测；（5）呼吸系统症状：胸部影像学（CT优于X片），肺炎支原体检测，呼吸道病毒检测；（6）急性弛缓性麻痹：虫媒病毒检测，狂犬病病毒检测；（7）帕金森样症状：虫媒病毒检测，弓形体检测；（8）无法愈合的皮肤病变：阿米巴原虫检测；（9）突出的边缘叶症状：自身免疫性脑炎和副肿瘤抗体筛查，人类疱疹病毒6和7PCR，肿瘤筛查
实验室检查结果：（1）如果EB病毒血清学提示急性感染，行脑脊液PCR；（2）转氨酶升高：立克次体检测，蜱传疾病检测；（3）脑脊液蛋白＞mg/dL或脑脊液糖＜2/3外周血糖或脑脊液淋巴细胞增多伴亚急性起病：结核杆菌检测，真菌检测，阿米巴原虫检测；（4）脑脊液蛋白＞mg/dL或脑脊液糖＜2/3外周血糖以及脑脊液中性粒细胞增多伴急性起病和最近抗生素使用：脑脊液肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌PCR；（5）脑脊液嗜酸性粒细胞增多：结核杆菌检测，真菌检测，寄生虫抗体检测；（6）脑脊液红细胞明显增多：单纯疱疹病毒检测，阿米巴原虫检测；（7）低钠血症：结核杆菌检测，肺炎支原体检测
神经影像学特征：（1）额叶受累：阿米巴原虫检测；（2）颞叶受累：自身免疫性脑炎和副肿瘤抗体，人类疱疹病毒6和7；（3）基底节和（或）丘脑受累：呼吸道病毒检测，虫媒病毒检测，结核杆菌检测；（4）脑干受累：呼吸道病毒检测，虫媒病毒检测，李斯特菌PCR，布鲁氏菌检测，结核杆菌检测；（5）小脑：水痘-带状疱疹病毒检测，EB病毒检测；（6）弥漫脑水肿：呼吸道病毒检测；（7）占位性病变和（或）环形强化：结核杆菌检测，真菌检测，阿米巴原虫检测，弓形体检测；（8）脑积水和（或）基底脑膜强化：结核杆菌检测，真菌检测，阿米巴原虫检测；（9）梗死或出血：结核杆菌检测，真菌检测，呼吸道病毒检测；（10）白质病变：寡克隆带，IgG指数，莱姆病检测，布鲁氏菌检测，麻疹病毒检测，寄生虫抗体检测，阿米巴原虫检测
[参考文献]
1.VenkatesanA,TunkelAR,BlochKC,LauringAS,SejvarJ,BitnunA,StahlJP,MaillesA,DrebotM,RupprechtCE,YoderJ,CopeJR,WilsonMR,WhitleyRJ,SullivanJ,GranerodJ,JonesC,EastwoodK,WardKN,DurrheimDN,SolbrigMV,Guo-DongL,GlaserCA;InternationalEncephalitisConsortium.Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.Oct;57(8):-28.
2.余婕,郭虎,郑帼.病毒性脑炎患儿的管理.中华实用儿科临床杂志.;30(23):-40.
3.ScottS,ChatawayJ,StoneJ,SmithC,DavenportR.Clinicopathologicalcase:rapidcognitivedeclineinanolderman.PractNeurol.Dec;16(6):-.
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