中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南
认知测试至今仍然是痴呆诊断的首选方法，而简短的认知测试是病人体格检查的一部分而非诊断痴呆或发现病例。然而，至今为止，国内外尚无此类指南。为此，中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组(Alzheimer′sDiseaseChineseWorkingGrouponGuidelines,ADCWG)，从年开始修订先前出版的《中国痴呆诊疗指南》,并补充制定了一个简短认知测试的分类使用指南，旨在理清简短认知测试在痴呆诊断中的作用，提高痴呆的诊断率和准确性。
本指南在文献检索基础上，根据纳入标准和排除标准进行文献筛选；再根据欧洲神经病学会联盟(EFNS)年发布的神经系统疾病管理指南的编制指南中关于诊断性证据水平分级标准确定证据级别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)；最后根据证据水平，给出推荐强度(A、B、C、D)(表1)。对于尚缺乏证据的重要临床问题，则根据经验，将推荐意见表述为"专家共识"。
本指南由ADCWG的执行小组完成初稿，经咨询小组修改，通过共识会议达成一致意见。
简短认知测试包括多领域测试和单领域测试，多领域测试主要评估综合认知功能，单领域测试涉及记忆、执行、视空间、语言及处理速度等主要认知评估。它们各自的主要证据描述及推荐意见如下：
多领域测试1简易精神状态检查(mini-mentalstateexamination，MMSE)MMSE是迄今为止应用最广泛的简短认知测试，也是临床试验中最常用的痴呆筛查、认知分级和终点结局的评估工具，几乎所有单领域测试的诊断性能或效度研究都以此为参照标准。
一项荟萃分析纳入自年至年9月关于MMSE的研究项，来自美英加等30个国家的例受试者中有痴呆患者63例。MMSE最常用的痴呆诊断界值(截断分数)为23和24分(44.4%)，其次是25～26分(20%)。合并数据显示，MMSE对痴呆具有较好的诊断性能，敏感度为0.81(95%CI:0.78～0.84)，特异度为0.89(95%CI：0.87～0.91)，受试者工作特征曲线(ROC)显示诊断优势比为35.4，曲线下面积(AUC)为92%(95%CI：0.90～0.94)(Ⅰ类证据)。不过，由于所纳入的研究异质性较大，它们的诊断效度存在较大差异，MMSE的敏感度波动在0.25～1.00之间，特异度在0.54～1.00之间。但该研究没有对不同的诊断界值、诊断标准以及教育水平进行亚组分析，可能会对结果有一定影响。
MMSE对AD有较好的诊断性能，但受教育水平的影响。使用MMSE的传统界值(≤23分)，分辨痴呆(n＝，AD占66%)、轻度认知损害(MCI)(n＝)及正常认知(NC)(n＝)的敏感度和特异度分别为69%和99%；而根据教育水平调整分数后(大学≤26分、中学以下≤23分、文盲≤22分)，敏感度显著提高(82%)，而特异度未变(99%)，阳性预测值(PPV)为91%，阴性预测值(NPV)为96%[6](Ⅰ类证据)。在受过高等教育(≥16年)的老年人中，使用27分诊断界值，分辨AD、MCI与NC的敏感度和特异性获得最佳平衡，分别为89%和91%，平均正确分类率达90%(Ⅰ类证据)，尤其在NC与痴呆、MCI与痴呆分类上有可接受的准确性(Ⅰ类证据)。因此，美国国家阿尔茨海默病协调中心(NACC)研究小组认为将认知损害(MCI和AD)界值调到27分(敏感度0.69，特异度0.91)或28分(敏感度0.78，特异度0.78)可能更合适。
MMSE对血管性痴呆(VaD)也有较好的诊断性能。一项荟萃分析纳入了17项与VaD有关的MMSE诊断准确性研究，其中12项以MMSE25分作为卒中后认知损害(多领域损害和痴呆)诊断界值，共纳入例患者，30%有认知损害。合并数据显示：MMSE的敏感度为0.71(95%CI：0.60～0.80)，特异性为0.85(95%CI：0.80～0.89)，阳性似然比为4.73(95%CI：3.63～6.17)，阴性似然比为0.34(95%CI：0.25～0.47)。5项以MMSE27分作为卒中后认知损害(多领域损害和痴呆)诊断界值，共纳入例患者，44%有认知损害。合并数据显示：MMSE的敏感度为0.88(95%CI：0.82～0.92)，特异性为0.62(95%CI：0.50～0.73)，阳性似然比为2.33(95%CI：1.72～3.17)，阴性似然比为0.19(95%CI：0.13～0.29)(Ⅰ类证据)。可见，随着MMSE界值的变化，敏感度和特异性也随之变化，但无论界值25分还是27分，都具有可接受的诊断性能。
MMSE的诊断性能也受语言及年龄的影响。采用一个界值27分筛查MCI和AD，英文版的敏感度(0.80)低于西班牙语版(0.92)，而英文版的特异性(0.95)高于西班牙语版(0.78)(Ⅰ类证据)。国际运动障碍学会(MDS)推荐帕金森病痴呆(PDD)诊断以MMSE作为认知损害检测工具，认为界值26分可能更适用于80岁以下且至少10年正规教育的人群(Ⅰ类证据)。
可见，MMSE是最常用的简短认知测试，最常用的痴呆诊断界值为23和24分，在受过高等教育的老年人中，需调高到≤26分。临床上，通常根据教育水平调整诊断界值，如大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分，提示痴呆。可根据MMSE得分进行痴呆分级，以21～26分为轻度痴呆，11～20分为中度痴呆，0～10分为重度痴呆。15～26分为轻中度痴呆，15分为中重度痴呆。AD痴呆分界值与其他原因痴呆如VaD、PDD基本相同。
2蒙特利尔认知评估(Montrealcognitiveassessment，MoCA)MoCA是为筛查MCI而开发的一个简短认知测试。采用≤25分检测MCI，MoCA的敏感度和特异度分别为90%和87%，MMSE的敏感度和特异度分别为78%和%(Ⅰ类证据)。相关研究显示，MoCA≤25分区分MCI与NC的效度分别为84%和79%，分类准确性为0.80，与MMSE≤26分(分别为0.71和0.85)具有可比性(Ⅱ类证据)，故认为MoCA是MCI和血管性MCI(VaMCI)筛查测试的最佳替代，但未见用于临床试验中痴呆筛查、认知分级和结局评估的报道。
然而，大量的研究发现MoCA筛查认知损害的敏感度高但特异度较低。MoCA≤25分筛查血管性认知损害(VCI)(含痴呆和MCI)的敏感度和特异度分别为0.89和0.69(Ⅱ类证据)、0.88和0.64(Ⅰ类证据)或0.91和0.76(Ⅱ类证据)。4项研究的合并数据显示，MoCA≤25分从例卒中患者中筛查VCI的阳性率为40%，敏感度为0.95(95%CI：0.89～0.98)而特异度仅为0.45(95%CI：0.34～0.57)(Ⅰ类证据)。另外6项研究的合并数据显示，MoCA≤25分从例卒中患者筛查VCI的阳性率为39%，敏感度为0.84(95%CI：0.76～0.89)，特异度为0.78(95%CI：0.69～0.84)(Ⅰ类证据)。与VCI相似，MoCA的最佳分界值24分检测遗忘型MCI(aMCI)和多领域MCI(mdMCI)的敏感度分别为%和83.3%，但特异度只有50.0%和52.0%；采用推荐分界值26分检测aMCI和mdMCI的敏感度分别为%和83.3%，特异度仅为29.2%和29.6%(Ⅱ类证据)。为此，美国NACC研究小组曾建议将MoCA诊断界值调低到≤21分，以改善其性能。遗憾的是，≤21分筛查VaMCI的诊断效度更加失衡，敏感度和特异度分别为0.94和0.42，PPV为0.77，NPV为0.76(Ⅰ类证据)。6项研究的合并数据显示，采用≤21分界值筛查卒中后痴呆和mdMCI的敏感度为0.95(95%CI:0.89～0.98)，特异度只有0.45(95%CI：0.34～0.57)。将MoCA用于区别帕金森病MCI(PD-MCI)与PD-NC，最佳界值≤25分，敏感度为0.84，特异度仅为0.27；当降到≤20分时，区分PDD与PD-NC的敏感度升至0.94，但特异度仍较低，为0.68(Ⅰ类证据)。可见，无论界值是≤25分还是≤21分，都存在诊断效度失衡或严重失衡的问题。我国使用北京版(MoCA-BJ)≤25分区别MCI与NC，敏感度和特异度分别为0.90和0.31；当降到≤21分时，虽然获得了敏感度(0.69)和特异度(0.64)相对平衡，但分辨力不足(AUC＝0.67)(Ⅰ类证据)。MoCA的诊断性能也受教育和语言的影响。以17/18分为界值区分MCI和NC的分辨力因教育程度而各不相同，小学组AUC为0.76，中学组为0.87，大学组为0.92，三组之间差异有统计学意义(P0.)(Ⅰ类证据)。采取教育水平调整分数，可以改善诊断性能，但教育调整分数各不相同。如在教育平均9.8～14.4年人群中，汉语版MoCA预测痴呆的最佳界值是23.5分，敏感度和特异度分别为78%和94%，AUC为0.89。将小学组的界值调为20.5分，敏感度和特异度提高到89%和%，AUC为0.97；大学组为22.5分，敏感度和特异度提高到92%和%，AUC为0.84(Ⅰ类证据)。采取教育年限分数加分方式，同样可以改善MoCA诊断性能。如忽略教育因素时，西班牙语版MoCA18分达到预测痴呆的最佳性能，敏感度和特异度分别为0.91和0.81，AUC＝0.93；将受教育≤5年者加4分，即MoCA20分可获得最佳性能，敏感度增加至0.96，而特异度仍为0.81，AUC＝0.94(Ⅱ类证据)。另有将受教育≤6年韩国人者加1分(Ⅱ类证据)或≤12年意大利人者加1分(Ⅱ类证据)，都能改善MoCA筛查MCI的性能。此外，语言但非性别对MoCA诊断性能也有显著性影响。总之，MoCA是一个检测MCI的敏感筛查测试，但特异度低。MoCA的诊断性能受教育水平及语言的影响，尚缺乏定义认知损害的最佳界值及教育调整分数共识。
3MoCA与MMSE性能比较与分数转化法国专家以神经心理学套表为参照标准，比较MoCA和MMSE筛查急性卒中后认知损害的诊断准确性，结果显示：采用MoCA原始分数≤19分的敏感度为0.92，但特异度为0.42；MMSE原始分数≤24分，敏感度为0.70，但特异度0.94。采用MoCA调整分数(即年龄和教育调整界值)≤20分，敏感度降为0.67，特异度升为0.90；MMSE调整分数(即教育调整界值)≤24分，敏感度和特异度与原始分数基本相同。其结论并非MoCA筛查认知损害比MMSE敏感，而是MoCA高敏感度与低特异度有关；两种筛查测试对急性卒中后认知损害都有中等的敏感度，都适用于卒中后认知损害的诊断(Ⅱ类证据)，无论是用于VaD(Ⅰ类证据)还是VaMCI[26](Ⅱ类证据)筛查。然而，随着研究报道增多，两种筛查测试显现出各自的优势和劣势(表2)。
1MoCA筛查MCI的敏感度高于MMSE，但特异度低于MMSE：一项荟萃分析比较了MMSE和MoCA在诊断性能上的差异，其中21项研究报道了MMSE，合并数据显示筛查MCI的敏感度为0.62(95%CI：0.52～0.71)，特异度为0.87(95%CI：0.80～0.92)；9项研究报道了MoCA，合并数据显示筛查MCI的敏感度为0.89(95%CI：0.84～0.92)，特异度为0.75(95%CI：0.62～0.85)(Ⅰ类证据)。即使在筛查VaMCI各自最佳界值下，MoCA≥25分敏感度(0.92)也高于MMSE≥27分(0.82)，但特异度(0.67)低于MMSE(0.76)(Ⅰ类证据)。MoCA在MCI与NC分类上较MMSE有微弱的优势(P＝0.07)，MMSE在NC与痴呆、MCI与痴呆分类上有可接受的准确性(Ⅰ类证据)，但有天花板效应(Ⅱ类证据)。
2MoCA对aMCI更敏感，对mdMCI相对不敏感，且特异度低：如MoCA最佳界值24分筛查心血管病患者aMCI的敏感度为%，mdMCI为83.3%，特异度分别为50.0%和52.0%；使用推荐界值26分，aMCI的敏感度为%，mdMCI为83.3%，特异度分别只有29.2%和29.6%(Ⅱ类证据)。又如MoCA25分可检测到所有卒中后aMCI病例(%)，但12例非遗忘型MCI(naMCI)和mdMCI中漏检了9例(25%)，提示对naMCI和mdMCI不敏感，检测较重的认知损害时，则失去了敏感优势(Ⅱ类证据)。与此同时，MMSE29分检测到了所有mdMCI病例(%)，但14例单领域MCI中漏检了10例(29%)，提示对单领域损害不敏感(Ⅱ类证据)。
3MoCA筛查MCI的最佳界值共识尚未建立：大量研究显示MoCA筛查MCI性能优于MMSE，但分界值均不相同。采用MoCA23/24分筛查MCI的敏感度(92%)和特异度(78%)可获得最佳平衡，高于MMSE29/30分(P0.)(Ⅰ类证据)。采用相同分界值筛查AD痴呆的敏感度(98.1%)和特异度(79.6%)也可获得最佳平衡，也高于MMSE27/28分(P0.)(Ⅱ类证据)。采用MoCA教育调整分数19～24分，检测VaMCI的敏感度(76.7%)和特异度(81.4%)可获得相对平衡，仍然高于MMSE26～28分(P0.)(Ⅱ类证据)。可见MoCA筛查MCI的最佳阈值从19分到24分不等，其诊断性能的稳定性难免被质疑。与之相反，MMSE几乎是所有以认知为主要治疗目标临床试验的痴呆筛查工具和65%的痴呆分级工具以及几乎所有单领域认知测试研究的参照标准。
4MoCA诊断分数向MMSE转化：美国NACC研究小组曾以AD注册联盟标准化神经心理学成套量表(CERAD-NB)、基于信息的功能障碍评估和痴呆严重程度评定量表(DSRS)为参照标准，计算出的每个量表诊断准确性和最佳阈值，并据此提出了MoCA分数转化为MMSE的标准，即：MoCA筛查认知损害的常用阈值在18～25分之间，类似于MMSE24～29分水平。其中，MCI的最佳阈值：MoCA在22～25分之间，类似于MMSE27～29分水平。在更严格的MCI标准下(界值低于常模1.5或2.0SD)，MoCA最佳阈值应在22～26分之间及以下水平，类似于MMSE在25～29分水平。痴呆的最佳阈值：MoCA应为22分，类似于MMSE25分水平(Ⅰ类证据)。尽管MoCA最佳界值与MMSE之间有4～6分之差，但分数转化后的诊断效度仍具可比性，如MoCA筛查MCI的最佳界值25分，敏感度和特异度分别为77%和83%，几乎等同于MMSE的最佳界值29分的水平，敏感度和特异度分别为77%和81%(Ⅰ类证据)。
4安登布鲁克认知检查(Addenbrooke′scognitiveexamination,ACE)ACE是为检测和鉴别AD和FTD而设计的一个简短认知测试，被认为是痴呆筛查测试的最佳替代。2项研究的合并数据显示，ACE修订版(ACE-R)(88/分)筛查VaMCI表现了较高的敏感度(0.96，95%CI：0.90～1.0)和中等的特异度(0.70，95%CI：0.59～0.80)，与MoCA[26/30分的敏感度(0.84)和特异度(0.78)]和MMSE[27/30分的敏感度(0.71)和特异度(0.85)]具有可比性(Ⅰ类证据)。
ACE可为AD与FTD的鉴别提供简单的客观指标。当VLOM[(词语流畅性＋语言)/(定向＋记忆)]比2.2时，提示患者很可能为FTD(敏感度58%，特异度97%)；当VLOM比3.2时，提示很可能为AD(敏感度75%，特异度84%)(Ⅰ类证据)。在日文版(ACE-RJ)分界值为88分时，检测痴呆有较高的敏感度(91%～%)，包括AD(96%)和FTD(91%)，且无论对何种严重程度的痴呆均有较好的诊断性能，并能正确诊断82%的MCI患者(CDR1)、98%的轻度痴呆患者(CDR＝1)，以及%的中重度痴呆患者(CDR1)，但特异度相对较低(43%～82%)(Ⅱ类证据)。最新报道，ACE-Ⅲ88分筛查早发型痴呆有最佳效度，敏感度为91.5%，特异度为96.4%,AUC分别为96.8%(AD)、90.9%(原发性进行性失语和后皮质萎缩)、83.3%(行为变异额颞叶痴呆)(Ⅱ类证据)。ACE/ACE-R定义认知损害的最佳界值尚无共识，界值越高，则敏感度越高，特异度相对低。如ACE-R界值88分时，筛查痴呆的敏感度为0.94～1.00，特异度为0.48～0.89；ACE-R界值82分时，筛查痴呆的敏感度为0.84～0.96，特异度为0.72～1.00，效度趋于平衡(Ⅰ类证据)。在老年记忆门诊患者(75～85岁)中，ACE-Ⅲ81分检测痴呆的准确性较高，AUC为0.91，88分的敏感度(0.97)高于81分(0.79)的，但特异度(0.50)低于81分(0.96)的。比较而言，最佳分界值为82分，敏感度(0.82)和特异度(0.77)相对平衡(Ⅱ类证据)。用于PD人群筛查时，则出现了相反的趋势，即界值越高，则敏感度越低。如ACE-R93分筛查PD-MCI[MMSE为(28.6±1.6)分]只显示了中等水平的效度(敏感度和特异度分别为0.60和0.64)(Ⅱ类证据)；ACE-R89分筛查PD-MCI也只有中等水平的效度(敏感度和特异度分别为0.69和0.84，PPV和NPV分别为0.54和0.91)(Ⅱ类证据)；ACE-R83分筛查PDD的敏感度和特异度分别为0.92和0.91(Ⅱ类证据)。ACE/ACE-R的诊断性能受教育的影响。在忽略年龄因素的情况下，ACE-R界值为88分时，筛查痴呆综合征的敏感度较好(0.94～1.00)，但特异度偏低(0.48～0.89)(Ⅰ类证据)；在受过高等教育的VaD人群中，ACE-R界值为88分时的敏感度和特异度均达到%(Ⅱ类证据)。在受教育年限较长的人群(10年)中，ACE-Ⅲ/ACE-R筛查痴呆的表现较MMSE更好，但在相对低教育人群(≤10年)中，与MMSE效能相似(Ⅱ类证据)。另一项研究显示，ACE-R的诊断准确性与教育有关，在受教育年限较高(15～22年)的人群中，ACE-R检测PD-MCI的AUC为0.94，而受教育年限较低(9～11年)者只有0.73(Ⅱ类证据)。此外，ACE/ACE-R筛查MCI的敏感度类于MoCA。ACE-RJ83分筛查MCI的AUC为0.，而MMSE为0.，但在检测痴呆时两者的AUC无明显差异(1.00比0.99)(Ⅱ类证据)。以修订的MCI标准为金标准，结合NINDS-CSN统一标准神经心理学成套量表，ACE-R检测MCI(包括单领域损害)具有很好的敏感度和特异度，分界值在92～94之间获得最佳效度(ACE92，敏感度＝72%，特异度＝79%；ACE-R94，敏感度＝83%，特异度＝73%)，类似于MoCA25分的最佳效度(敏感度＝77%，特异度＝83%)，两者具有较强的相关性(r2＝0.76,P＝0.0)，且检测aMCI都优于非遗忘型单领域损害。与此同时，MMSE29分获得了71%的敏感度(14例中有10例漏检)(Ⅱ类证据)。因此，ACE/ACE-R更适用于aMCI和单领域损害以及轻度痴呆的筛查。5测试你的记忆(testyourmemory,TYM)TYM是新设计的一个通过患者填写、用时很短、且对轻度AD敏感的认知测试(Ⅰ类证据)。最近的研究显示，TYM分数与其他神经心理学评价量表显著相关，包括MMSE、ACE-R、MoCA、CDT、额叶评估量表(FAB)、临床痴呆评定(CDR)、工具性日常生活活动量表(IADL)、日常生活活动问卷-技术(ADLQ-T)、辉瑞功能活动问卷(PFAQ)、认知改变(AD8)等(Ⅱ类证据)。
TYM筛查痴呆有较好的性能。TYM≤30/50分检测痴呆的效度与MMSE和ACE-R相当(Ⅰ类证据)，法语版(F-TYM)≤30.9分筛查痴呆较MMSE更敏感，但特异度不及MMSE。TYM的敏感度为0.82～0.93，特异度为0.71～0.76；MMSE的敏感度为0.70～0.88，特异度为0.83～0.90(Ⅱ类证据)。TYM诊断MCI的性能较差，最佳界值≤36/50的敏感度为0.41，特异度为0.80，PPV为0.43，NPV为0.79(Ⅰ类证据)；TYM区分MCI和NC的AUC仅为0.，分界值≤44/50分的敏感度和特异度分别为0.74和0.60(Ⅱ类证据)，但预测MCI能力(AUC＝0.)都优于ADAS-cog(AUC＝0.)和MMSE(AUC＝0.)(P0.05)(Ⅱ类证据)。因此，TYM可用于痴呆筛查但不适用于区分MCI与NC。关于TYM的影响因素目前尚无一致的结论，主要集中在年龄和教育上。TYM与年龄相关(P＝0.)。2项研究显示TYM分数与年龄(r＝－0.36,P＝0.0)和教育(r＝0.45,P＝0.0)均相关，使用年龄和教育相关的分界值(26/50～45/50)，TYM检测AD的敏感度优于MMSE(0.82比0.70)，但特异度较低(0.71比0.90)(Ⅱ类证据)。然而，另有2项研究显示TYM分数与年龄和教育并不相关(Ⅱ类证据)。推荐意见1.简短的多领域测试如MMSE、MoCA、ACE和TYM等，耗时较短，易于操作，主要评估综合认知功能(Ⅰ类证据，A级推荐)，可用于痴呆的筛查、诊断、鉴别以及严重程度判断(图1)(专家共识)，对提高痴呆诊断率和准确性具有重要意义。
图1痴呆诊断流程图注：AD阿尔茨海默病；VaD：血管性痴呆
2.MMSE是痴呆临床诊断中最常用的简短认知测试，也是最常用的认知损害筛查测试、程度分级和次要结局(Ⅰ类证据、A级推荐)。多以MMSE≤24分为检测痴呆的最佳阈值，在受过高等教育的老年人中需调高到≤26分。临床上，通常根据教育水平调整诊断界值，大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分，提示痴呆(Ⅰ类证据、A级推荐)；并根据MMSE得分进行痴呆程度判定，多以21～26分为轻度痴呆，11～20分为中度痴呆，0～10分为重度痴呆；15～26分为轻中度痴呆，15分为中重度痴呆(Ⅰ类证据、A级推荐)。以MMSE27～29分为检测MCI的最佳阈值，也需考虑教育和年龄的影响(Ⅰ类证据、A级推荐)。
3.MoCA是为筛查MCI而开发的一个简短认知测试，敏感度高，但特异度低(Ⅰ类证据、A级推荐)。至今为止，MoCA检测认知损害的最佳阈值和教育调整分数共识尚未建立(Ⅰ类证据、A级推荐)，常用的认知损害分界值为18～25分，等同于MMSE24～29分(Ⅰ类证据、B级推荐)，可参照MMSE最佳阈值进行分数转化，以MoCA≤18～21分类似于MMSE≤24～26分水平，提示痴呆(Ⅰ类证据、B级推荐)；以MoCA在22～25分类似于MMSE27～29分水平，提示MCI(Ⅰ类证据、B级推荐)，但MoCA在痴呆程度分级和认知损害预测上尚缺乏支持证据(专家共识)。
4.MMSE和MoCA两种简短认知测试在结构上有类似或相同之处，不宜同时使用，以免相互提示，影响成绩，但可根据各自优势，分类使用(专家共识)。MMSE对mdMCI和痴呆有可接受的敏感度和特异度(Ⅰ类证据、A级推荐)，但对单领域损害相对不敏感(Ⅱ类证据、A级推荐)，在NC与痴呆、MCI与痴呆分类上有中等的准确性(Ⅰ类证据、A级推荐)，更适用于mdMCI和痴呆的诊断(Ⅰ类证据、A级推荐)。MoCA对aMCI和单领域损害较敏感，但特异度低(Ⅰ类证据、A级推荐)，对naMCI和mdMCI相对不敏感(Ⅱ类证据、A级推荐)，在MCI与NC分类上有中等的准确性(Ⅰ类证据、B级推荐)，更适用于aMCI和单领域损害的筛查(Ⅰ类证据、A级推荐)。
5.ACE/ACE-R检测认知损害的最佳阈值尚无共识，从83分、88分到93分不等(Ⅰ类证据、A级推荐)，检测MCI的敏感度类似于MoCA，检测痴呆的敏感度类似于MMSE，但特异度偏低(Ⅰ类证据、A级推荐)，检测aMCI优于非遗忘型单领域损害(Ⅱ类证据、A级推荐)，更适用于aMCI和单领域损害以及轻度痴呆的筛查(Ⅱ类证据、A级推荐)，对FTD和PD-MCI不敏感(Ⅱ类证据、B级推荐)，诊断性能受教育水平的影响(Ⅱ类证据、A级推荐)。
6.TYM分界值≤30/50分检测痴呆的效度与MMSE和ACE-R相当(Ⅱ类证据、B级推荐)，但诊断MCI的性能较差，更适用于痴呆的筛查而非MCI(Ⅱ类证据、C级推荐)，其影响因素尚不明确(Ⅱ类证据、C级推荐)。
单领域测试(略)推荐意见单领域测试如HVLT、TMT、CDT和BNT等，分别评估记忆、视空间、执行和语言功能等主要认知领域，为单领域认知损害提供客观证据(Ⅰ类证据、A级推荐)(表3)。
2．DSR是最敏感的情景记忆测试，可有效区分MCI与NC、痴呆与NC、MCI与痴呆，以及预测MCI的进展(Ⅰ类证据、A级推荐)，适用于MCI及痴呆的筛查(Ⅰ类证据、A级推荐)，也可用于AD与DLB的鉴别(Ⅱ类证据、C级推荐)，筛查性能受语言、年龄、教育的影响(Ⅰ类证据、A级推荐)。
3.HVLT可用于情景记忆测试，是有效的痴呆筛查工具，但对MCI的检测效度逊于痴呆(Ⅰ类证据、A级推荐)；延迟回忆分界值可改善其诊断性能(Ⅰ类证据、B级推荐)，但得分受语言、年龄影响(Ⅰ类证据、A级推荐)。
4.FCSRT能有效区分遗忘型AD早期阶段与MCI未转化者(Ⅰ类证据、A级推荐)，CCR可显著区分极轻的AD与NC(Ⅱ类证据、B级推荐)。
5.TMT-A可用于检测视空间功能损害，完成时间秒数可显著区分NC、MCI、AD(Ⅰ类证据、A级推荐)，但错误率的证据尚未建立(Ⅰ类证据、A级推荐)。TMT-B可用于检测执行功能损害，完成时间秒数可显著区分NC、MCI、AD(Ⅰ类证据、A级推荐)，错误率也可显著区分NC与MCI和AD，但区分MCI与AD的证据尚未建立(Ⅰ类证据、A级推荐)。TMT-A和TMT-B错误率和完成时间均分别与年龄或教育有关(Ⅰ类证据、A级推荐)。
6．CDT复制钟表部分检测视空间功能，画钟部分检测执行功能，可用于痴呆的筛查(Ⅰ类证据、A级推荐)，但对AD早期阶段和MCI不敏感，不能预测MCI的进展，不适用于AD早期和MCI的筛查(Ⅰ类证据、A级推荐)；CDT画钟分数可用于AD与FTD的鉴别，但区分AD与VaD、DLB、PDD的价值有限(Ⅰ类证据、B级推荐)，测试成绩与教育水平有关(Ⅱ类证据、B级推荐)，与语言无关(Ⅰ类证据、A级推荐)。
7．Stroop测试错误率可检测执行功能损害，适用于快速区分AD与NC(Ⅱ类证据、B级推荐)，但测试成绩与教育水平有关(Ⅱ类证据、B级推荐)，完成时间可能与年龄有关(Ⅱ类证据、C级推荐)。
8.WCST-64版可用于检测痴呆患者的执行功能损害(Ⅱ类证据、B级推荐)，且得分与年龄无关，WCST-版的错误率与年龄显著相关(Ⅱ类证据、B级推荐)，WCST-54版检测认知损害可能较两个传统版有优势，但尚需进一步研究证据支持(Ⅱ类证据、C级推荐)。
9．VFT得分可区分NC与MCI/VaMCI、AD/VaD(Ⅰ类证据、B级推荐)，也可区分NC与PD认知损害(Ⅱ类证据、B级推荐)，可用于痴呆和MCI筛查(Ⅰ类证据、A级推荐)，但得分受教育程度影响(Ⅰ类证据、A级推荐)。
10.BNT可用于AD的筛查，且测试成绩不受年龄或教育的影响(Ⅰ类证据、B级推荐)，但可能受语言的影响(Ⅱ类证据、C级推荐)。
11．COWAT和RAVLT可能有助于区别AD与SIVD(Ⅱ类证据、C级推荐)。
参加讨论的指南组专家(按姓氏笔划排序)：于恩彦(医院精神科)；于宝成(解放医院老年医学科)；王华丽[北京大学精神卫生研究所(医院)]；王荫华(医院神经科)；王爱民(医院神经科)；王铭维(医院神经科)；王鲁宁(医院南楼神经科)；王新平(医院神经科)；田金洲(医院脑病科)；纪勇(医院神经科)；杜怡峰(医院神经科)；肖卫忠(医院神经科)；时晶(医院脑病科)；何金彩(温州医院神经科)；况伟宏(医院心理卫生中心)；张守字(医院精神心理科)；张新卿(医院神经科)；屈秋民(西安交通大医院神经科)；秦斌(医院神经科)；晏勇(重庆医院神经内科)；唐牟尼(医院老年精神科)；黄流清(医院神经科)；解恒革(医院南楼神经科)；樊东升(医院神经科)本文来源：节选自《中华医学杂志》点击观看近期热文维生素D与炎性疾病的关系
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