脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流术治疗门静脉
本文原载于《中华消化外科杂志》年第7期
目前，门静脉高压症主要有以下4种治疗方式：药物治疗、内镜套扎或硬化剂注射、放射介入以及手术治疗。手术治疗虽然不再是治疗门静脉高压症的唯一选择，但其止血彻底、复发率低的优势尤为突出[1,2,3]。近年来，传统手术方式得到不断改进和创新，如选择性断流术、脾肾静脉分流联合断流术、门腔限制性分流术、远端脾肾分流术及肝脏移植等，均在有效防治出血和保护肝功能方面发挥了重要作用[4,5,6,7,8,9]。各种治疗方式虽然都取得巨大进步，但均有其局限性。因此，上述单一手术方式无法解决门静脉高压症的全部临床问题。为了进一步提高疗效，笔者团队改进分流手术方式，即脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流术。本研究回顾性分析年8月至年4月我科收治的5例门静脉高压症患者的临床资料，旨在探讨脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流术的操作要点及其临床疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集5例肝硬化并门静脉高压症患者的临床资料，其中男4例，女1例；年龄38～65岁，平均年龄52岁。2例患者有上消化道出血病史，入院时病情稳定。5例患者均有重度脾大、脾功能亢进，经胃镜检查均有食管重度静脉曲张伴红色征；肝功能为ChildA级或B级。CT门静脉血管成像检查发现5例患者胃左静脉均汇入脾静脉(图1)。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)有胃底或食管曲张静脉出血病史。(2)有重度脾大及重度脾功能亢进，胃镜检查示胃底或食管重度静脉曲张伴有红色征。(3)门静脉CT血管成像示胃左静脉汇入脾静脉且距离门静脉3mm。(4)胃左静脉直径5mm，是胃底食管曲张静脉的主要供血血管。(5)左肾静脉无畸形。(6)可完成充分术前准备行择期手术。
排除标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅳ～Ⅴ级。(2)肝功能Child分级为C级，有重度腹腔积液。(3)CT检查示门腔静脉间已形成充分的自然分流。(4)合并原发性肝癌或其他恶性肿瘤。
1.3 治疗方法
经左季肋区L形切口入腹腔，经胃网膜右静脉插管测定门静脉自由压力(freeportalpressure，FPP)，离断胃结肠韧带，于胰腺上缘结扎脾动脉。以原位脾切除的方式从前向后、从下向上紧贴脾脏离断脾周韧带及脾蒂血管，移除脾脏标本，再次测定FPP。然后采取两种方法游离脾静脉并进行脾肾静脉吻合，手术开展早期采用方法1。
(1)方法1手术示意图见图2：从脾静脉残端向右游离5～6cm，结扎切断从胰尾部汇入的血管，在胰尾部后下方与左肾静脉行端侧吻合(该步骤与传统的脾肾静脉分流术相同[10])。于胰腺颈部下方显露肠系膜上静脉前壁并向胰颈后上方及左方分离，在脾静脉下方结扎离断肠系膜下静脉，显露肠系膜上静脉与脾静脉汇合部及胃左静脉汇入脾静脉处。在门静脉与胃左静脉之间，应用Hem-o-lok闭合夹与门静脉纵轴平行方向上紧贴门静脉夹闭脾静脉，使胃左静脉血液经全程脾静脉流入左肾静脉。
(2)方法2手术示意图见图3：沿胰颈部和胰体部下缘切开后腹膜，将胰腺下缘用细丝线间断"8"字缝合并向上牵引以便显露胰腺背面的脾静脉。结扎离断肠系膜下静脉后先分离出脾静脉的下面和后面。在脾静脉上缘仔细分离门静脉和胃左静脉间的疏松组织，将分离钳在脾静脉后面向上向前经门静脉与胃左静脉间隙穿出(图4)，将血管吊带经此间隙绕过脾静脉并向右前方牵引，紧贴胃左静脉左侧分离脾静脉并将血管吊带绕过脾静脉(图5)。继续向左分离脾静脉，对来自胰腺的分支血管先紧贴脾静脉用3-0丝线结扎，胰腺侧分支血管用钛夹夹闭(图6)，于线结和钛夹间离断血管。自胃左静脉左侧壁向左游离脾静脉3～4cm后，于脾静脉下方及肠系膜上动脉搏动处左侧切开后腹膜，寻找左肾静脉前壁，结扎切断左肾上腺静脉，游离左肾静脉周径的前2/3，长度为2～3cm(图7)。评估已游离的脾静脉长度与胃左静脉间的距离，必要时继续向左游离脾静脉或切除部分后腹膜组织，以防脾肾静脉吻合口有张力。在已游离脾静脉左侧紧贴胰腺切断脾静脉，远心断端结扎，近心断端拟与左肾静脉行端侧吻合术(图8)。修剪脾静脉断端，使其呈椭圆斜面。用无损伤血管钳纵行夹闭左肾静脉前半周径并于其前壁纵行切开，切开长度取决于脾静脉口径。吻合时用5-0Prolene线将脾静脉断端的后上缘与左肾静脉切口的上缘连续缝合，再连续缝合脾静脉断端的前下缘和左肾静脉切口的下缘(图9)。完成脾肾静脉端侧吻合后，在脾静脉与胃左静脉间应用Hem-o-lok闭合夹在与门静脉纵轴平行方向紧贴门静脉夹闭脾静脉(图10)。
以上两种方法完成脾肾静脉吻合后均于胃体胃窦交界处结扎胃网膜右血管及胃右血管，并以此点向上用超声刀切开肝胃韧带至肝下缘，向下切开大网膜至游离缘，从而将门静脉的肝肠区与胃区彻底隔开。术者再次测定FPP。
术后患者PLT升至70×/L时给予肠溶阿司匹林口服，PLT继续升高至10×/L以上时给予华法林口服，使国际标准化比值保持在1.8～2.5。
1.4 观察指标
(1)术中情况：手术方式、手术时间、术中出血量及FPP。(2)术后情况：一般情况的恢复、肛门排气时间、进食时间、腹腔引流时间、术后住院时间、术后并发症。(3)随访情况。
1.5 随访
采用电话及门诊方式进行随访。随访内容：患者PLT变化、门静脉血栓发生情况、脾肾静脉吻合口通畅情况、口服抗凝药物的指导、胃食管静脉曲张情况，随访时间截至年10月。
1.6 统计学分析
应用SPSS13.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料采用M(范围)表示。
2 结果2.1 术中情况
5例患者均成功完成脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流手术，2例患者采用方法1行脾肾静脉吻合，3例患者采用方法2行脾肾静脉吻合。5例患者手术时间为min(～min)，术中出血量为mL(～mL)。患者FPP：脾切除前、脾切除后、脾肾静脉吻合后分别为3.46kPa(2.69～4.61kPa)、2.69kPa(2.11～3.07kPa)、2.98kPa(2.30～3.36kPa)。
2.2 术后情况
5例患者术后恢复顺利，术后3d(2～4d)肛门排气，术后3d(2～4d)经口进食流质饮食。5例患者术后均有腹腔积液引出，给予利尿剂及胶体溶液后逐渐减少，术后5d(4～9d)拔除腹腔引流管。患者术后住院时间为14d(10～17d)。5例患者术后近期无肝性脑病、无消化道及腹腔内出血，发生胸腔积液及肺不张1例、切口血清肿1例。
2.3 随访情况
5例患者获得随访，中位随访时间为18个月(6～36个月)。5例患者术后PLT持续回升，根据PLT升高程度增减华法林口服量。2例采用方法1行脾肾静脉吻合患者随访结果：1例患者术后随访36个月，术后6个月复查时发现脾静脉血栓，术后12个月诊断为原发性肝癌，行TACE治疗，术后36个月脾静脉闭塞，食管静脉重度曲张，无红色征及出血，未作特殊处理。1例患者随访24个月，术后3个月时出现轻度肝性脑病，血氨76μmol/L，进食高蛋白食物后加重，口服乳果糖可缓解症状，未特殊处理；术后18个月复查CT血管成像示吻合口通畅，脾静脉冗长迂曲，胰腺与脾静脉间存在广泛交通静脉并增粗(图11)；CT和胃镜检查均示轻度食管静脉曲张。3例采用方法2行脾肾静脉吻合患者随访6、12、18个月，术后体质量均较术前增加，无腹腔积液及肝性脑病发生。3例患者均于术后6个月复查CT血管成像及胃镜，CT血管成像检查显示脾肾静脉吻合口通畅，无静脉血栓形成，在胃左静脉和左肾静脉之间的脾静脉短而直(图12)。胃镜检查显示胃底食管静脉轻度曲张。
3 讨论3.1 传统手术方式的局限性
肝移植可使肝硬化并门静脉高压症的血流动力学紊乱状态得到彻底纠正，因而目前被认为是治疗门静脉高压症最有效的方法。但由于供肝短缺及费用过高等问题而无法广泛用于该病的治疗[11]。大多数患者仍然依赖非移植手术。在非移植手术中，非选择性贲门周围血管离断术因术后门静脉压力下降不明显甚至升高以及术后复发率较高等缺点逐渐被选择性贲门周围血管离断术替代。选择性贲门周围血管离断术强调了食管旁静脉的保护，从而缓解了术后门静脉压力过高的问题；但该手术方式仍存在门静脉血栓发生率较高以及食管旁静脉分流作用不足的问题。脾肾静脉分流联合断流术以及门腔限制性分流术属于非选择性门腔分流术，理论上可以既改善门静脉系统的高动力循环，同时又保障其供肝血流[6,7,8,9]；但因将富含营养及氨类物质的门静脉血液直接分流进入体循环，且随着肝脏纤维化的加重及门静脉阻力的增加，术后远期仍有发生肝性脑病及加重肝脏萎缩的可能。因此，近年来临床上倾向采用选择性分流术。
Warren等[8]在年报道了远端脾肾分流术治疗门静脉高压症。该手术方式在有效降低胃食管静脉压力的同时，不分流门静脉的入肝血流，在该技术基础上增加了脾胰断流后，防止了门静脉血经脾胰间侧支血管"虹吸"经分流口进入肾静脉，可明显降低术后肝性脑病的发病率[11,12]。因此，该手术方式很快成为欧美国家门静脉高压症手术治疗的首选方法。但远端脾肾分流术在我国并未得到普遍推广，除该手术方式操作较复杂外，还与国内门静脉高压症患者多伴有巨脾和重度脾功能亢进有关，术后脾功能亢进不易纠正且有致左肾静脉高压的可能[13,14]。为此，国内学者提出了远端脾腔分流术治疗门静脉高压症[14]。该手术方式克服了远端脾肾分流术受左肾静脉解剖变异的限制和术后可能引发左肾静脉高压及早期再出血的危险，术后脾静脉压力可降至正常范围。但远端脾腔分流术除了需要全程游离脾静脉外，为防止吻合口有张力，有时还需游离下腔静脉甚至自体静脉架桥手术，手术较复杂，操作难度较大。上述两种选择性分流术均通过胃短静脉引流来达到降低胃食管曲张静脉压力的目的，因大多数门静脉高压症患者胃食管曲张静脉由胃左静脉供血[15,16]。对该类患者经胃短血管引流可能达不到理想的减压效果。Inokuchi等[17]在年报道了胃左静脉与下腔静脉间以自身颈内静脉搭桥分流手术即冠腔静脉分流术。因胃左静脉与食管曲张静脉侧支交通较胃短血管丰富，可更加有效分流压力较高的贲门周围区的门静脉血流，降低食管胃底曲张静脉的压力。但胃左静脉迂曲壁薄，血管游离困难，且有管径较细及血管搭桥的因素，限制了该手术方法的推广。
3.2 经脾静脉冠肾静脉分流术的优势
已有的研究结果显示：人群50.0%(42.7%～54.5%)的胃左静脉汇入脾静脉[18,19]。Chiu等[20]曾在脾切除后采用脾静脉架桥进行肠系膜上静脉-门静脉左支转流术治疗肝前门静脉梗阻获得成功。因此，笔者团队认为：在脾切除后可运用脾静脉将胃左静脉血液引流到左肾静脉，在胃左静脉汇入点的右侧结扎脾静脉及汇入脾静脉的肠系膜下静脉就可达到选择性分流的目的。本研究结果显示：笔者团队早期采用方法1治疗的2例患者中，采用了全程脾静脉作为引流通道，该操作相对简单，只在传统的脾肾静脉分流的基础上加做脾静脉近心端及肠系膜下静脉的结扎。结扎切断肠系膜下静脉是远端脾肾分流术的常规操作，不会造成左半结肠的血运障碍，既有利于显露脾静脉，也可防止从左半结肠吸收的氨类物质快速进入体循环[21]。术后1例患者发生脾静脉血栓并最终闭塞，食管重度静脉曲张。脾静脉血栓发生原因除该例患者术前CT检查发现胃左静脉较细(直径5mm)外，迂曲增粗的脾静脉本身也是血栓形成的原因。1例患者发生肝性脑病，术后CT检查显示胰腺内静脉迂曲增粗，说明脾静脉与门静脉间在胰腺内形成广泛侧支，即所谓"虹吸现象"。虽然方法1存在引流段脾静脉过长的缺点，但患者如有较粗胃后静脉汇入脾静脉时，仍可考虑选择该手术方式。运用方法1时除保留胃左静脉及胃后静脉外应全程游离脾静脉，以离断与胰腺间的交通支。对于胃后静脉汇入位置偏左甚至汇入脾上极支时，还可考虑行脾肾静脉侧侧吻合。
笔者团队近期采用方法2治疗的3例患者中，随访结果发现患者的食管静脉曲张程度明显改善，无肝性脑病发生，吻合口通畅。采用方法2行脾肾静脉吻合时，作为引流的脾静脉仅为3～4cm，因此不易形成血栓，且因引流段脾静脉与胰腺间的血管被全部离断，避免了"虹吸现象"从而有效防止术后肝性脑病的发生。
笔者总结该手术的操作要点包括：(1)脾静脉近心端的游离与夹闭需充分显露脾静脉上方的门静脉与胃左静脉间隙，沿门静脉纵轴方向紧贴门静脉夹闭脾静脉，可避免以锐角汇入脾静脉的胃左静脉出口狭窄或闭塞。(2)在胰腺后方游离脾静脉时先分离血管较少的下面和后面，再分离前面和上面寻找进入脾静脉的胰腺静脉分支。(3)脾静脉游离长度取决于距离左肾静脉的长度，在游离出左肾静脉后再决定离断已游离的脾静脉。(4)脾肾静脉吻合时为防止脾静脉扭曲，可在脾静脉壁上做一缝线标记，脾静脉断端修剪成椭圆斜面。
总之，脾切除后经残余脾静脉架桥冠肾静脉分流术能达到选择性胃食管曲张静脉减压的目的。只要严格掌握适应证，具备血管分离和吻合的操作器械与技术，该手术方式可作为部分门静脉高压症手术治疗的选择。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-03）
（本文编辑：赵蕾）
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