神经综述隐源性卒中病因学最新研究进展
隐源性卒中是指尚未明确病因的缺血性卒中，此类缺血性卒中患者约占35%，且随着医学技术的发展，反常栓塞、主动脉粥样硬化、脑动脉夹层、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）、偏头痛、遗传性单基因病等越来越多隐源性卒中的病因被发现。尽早发现病因、及早防治，可减少卒中的发病率，具有显著的临床意义。本文就隐源性卒中病因学最新进展做一综述。
1反常栓塞与隐源性卒中反常栓塞（paradoxicalembolism，PE）是指来自右心或静脉系统的栓子脱落后通过右向左分流，经房室缺口或异常动静脉交通支进入体循环系统，造成大循环的动脉栓塞。研究发现PE可能是隐源性卒中的重要病因之一，引起PE的疾病包括卵圆孔未闭、房间隔瘤、肺动静脉畸形等，在临床工作中对不明原因的卒中患者应警惕PE的可能性，除核实典型症状体征外，还应尽早完善相关检查，现对引起PE的疾病做一介绍。
1.1卵圆孔未闭与隐源性卒中
卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）是指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆孔，左、右心房间先天没有关闭的孔道，从而导致心房水平分流的一种常见先天性心脏病。PFO与隐源性卒中密切相关，在成人中PFO的发生率为17%-35%，其中有20%-40%的PFO可发生缺血性卒中。PFO导致卒中的发病机制仍未明确，但普遍公认的是“反常栓塞”学说。如合并持续性（如肺动脉高压）或短暂性（如Valsalva动作）右心房内压力升高时，血液可经未闭的卵圆孔出现心房水平的右向左分流，使右心或静脉系统栓子进入脑动脉系统，形成PE，导致缺血性卒中。PFO的大小及右向左分流的程度是PFO患者引起PE的一个重要因素，即PFO直径及PFO造成的右向左分流较大时，容易产生PE，卒中发病率就越高。不同年龄段的缺血性卒中患者合并PFO的发病率存在差异。文献报道，约40％的中青年隐源性卒中患者中50%的患者合并PFO。Handke等对例隐源性卒中患者的一项前瞻性研究，在例年龄＜55岁的中青年组中PFO发生率为43.9％，而在例年龄≥55岁的对照组中则为28.3％（P＜0.01），两组比较差异具有显著性。PFO是中青年不明原因缺血性卒中的危险因素，因此对可疑的年轻缺血性卒中患者应常规行PFO筛查。经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）是诊断PFO的金标准。目前，治疗PFO的首选方法为经皮卵圆孔未闭封堵术。
1.2房间隔瘤、肺动静脉畸形与隐源性卒中
房间隔瘤（atrialseptalaneurysm，ASA）是指房间隔局部或整体呈现一种瘤状凸向任何一侧心房的心脏结构畸形，临床上较少见。当存在肺动脉、右心室、右心房压力升高时，ASA易发生心房内右向左分流，形成PE，也是隐源性卒中的病因之一。诊断ASA的金标准仍是TEE。
肺动静脉畸形（pulmonaryarteriovenousmalformation，PAVM）是指一支或多支肺动脉与肺静脉直接相通，形成瘘管或瘤样病变，而不经过毛细血管滤过，直接进入肺静脉、回至左心，并进入体循环，形成右向左分流，从而提供PE的反流通道致缺血性卒中。该病非常少见，但PAVM患者合并缺血性卒中的发病率却较高，为10％-19％。肺动脉造影是诊断PAVM的金标准。
2主动脉粥样硬化与隐源性卒中主动脉粥样硬化斑块是中老年隐源性卒中患者首先要考虑的病因。主动脉粥样硬化性斑块作为动脉-动脉栓塞的重要栓子来源逐渐被认识，升主动脉及主动脉弓部近端易损斑块脱落可随着前向血流进入头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉，导致相应脑供血区发生栓塞事件，因此与隐源性卒中密切相关。近年来，随着超声及影像技术的发展，发现降主动脉及主动脉弓部远端内存在逆行性血流，甚至可到达主动脉弓上所有大动脉开口，血栓随逆行性血流进入脑循环并引起脑栓塞也是隐源性卒中的病因。主动脉粥样硬化斑块越厚且越不稳定，卒中的风险就越大，当斑块厚度＜1mm时不增加卒中风险，但是厚度在1-3.9mm时卒中风险增加3.9倍，厚度≥4mm时卒中风险增加13.8倍。TEE是诊断主动脉粥样硬化金标准，可以清晰地探查有无斑块、测量斑块的厚度、成分及稳定程度。总之，对于中老年隐源性卒中患者，经超声、影像学等相关检查均未发现颅内、外血管和心脏器质性病变，应首先考虑主动脉粥样硬化斑块可能性，并及时行TEE检查，早发现、早治疗。
3脑动脉夹层与隐源性卒中动脉夹层是指一层或多层血管壁撕脱，血液进入血管壁，在血管壁内形成壁内血肿或引起血栓形成。脑动脉夹层以青年人常见。约2%的缺血性卒中由脑动脉夹层所致，但在青年缺血性卒中患者中有10%-25%是由脑动脉夹层所致。脑动脉夹层所致的隐源性卒中在超声检测时发现约60%的脑动脉夹层患者存在微栓子，因此考虑脑动脉夹层所致隐源性卒中以动脉-动脉栓塞机制更常见，而不是夹层引起的血管狭窄或闭塞。但随着壁内血肿的增大，血管管腔的狭窄引起血流动力学改变，可有低灌因素参与。数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）是诊断脑动脉夹层的金标准。因此，青年缺血性卒中患者未发现常见致病因素，应考虑脑动脉夹层可能性，早期完善血管影像学检查明确病因。
4高同型半胱氨酸血症与隐源性卒中同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是甲硫氨酸代谢的中间产物、间接维持体内各种甲基化的过程。高同型半胱氨酸血症是缺血性卒中的一个新的危险因素，越来越受到北京看白癜风什么医院好北京看白癜风哪里医院疗效好
