消化系统第二章肝脏疾病讲义第三节肝性脑病
第三节 肝性脑病
大纲要求 （1）病因和发病机制 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）诊断与鉴别诊断 （5）治疗 （6）预防 一、病因和发病机制 1.神经毒素学说：氨 2.神经递质变化学说 3.假性神经递质学说 4.色氨酸学说 1.神经毒素学说：氨——促发肝性脑病最主要的神经毒素。 （1）氨的形成与代谢： 血氨的形成——来自肠道、肾脏和骨骼肌。 胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日产氨4g。 大部分：尿素——经肠道细菌尿素酶分解产生； 小部分：食物中的蛋白质分解产生。 氨在肠道吸收的主要形式：非离子型氨（NH3），其吸收率比离子型铵（NH4+）高得多。 游离的NH3有毒性，能透过血脑屏障。 NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响： pH6时，NH3从血液转至肠腔，随粪便排泄； 结肠内pH6时，NH3大量弥散入血。 机体清除氨的途径： ①绝大部分：肝中——尿素； ②脑、肝、肾等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨 ； ③肾脏排泄（以尿素和NH4+的形式）； ④从肺呼出少量。 （2）血氨升高的原因——氨生成过多，代谢清除过少： ①肝功能严重受损：肝脏利用氨合成尿素的能力大大降低； ②肝功能衰竭或门体分流：氨未经肝解毒而直接进入体循环； ③进入脑组织血氨的量改变和（或）改变脑组织对氨的敏感性。 （3）氨对中枢神经系统的毒性作用——干扰脑能量代谢，使高能 化合物浓度降低。 （4）与氨中毒相关的因素： ①低钾性碱中毒； ②摄入过多的含氮食物、药物或上消化道出血——肠内产氨增多； ③低血容量与缺氧——血氨升高； ④便秘——含氨、胺类和其他毒性衍生物与结肠黏膜接触时间延长，增加了吸收； ⑤感染——产氨增加； ⑥低血糖——脑内去氨活动停滞； ⑦其他：镇静、催眠剂可直接抑制大脑和呼吸中枢——组织缺氧。麻醉和手术可加重肝、脑、肾的负担。 氨中毒学说小结
2.神经递质变化学说 大脑神经元表面γ- （GABA）受体与 氮卓（BZ）受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA／BZ复合物。复合物中任何一个受体被激活均可使神经传导被抑制。 门体分流或肝衰竭时，在氨的作用下BZ受体表达上调。 3.假性神经递质学说 食物中的芳香族 酸（苯丙氨酸、酪氨酸）——经肠道细菌脱羧酶的作用——苯 、酪胺。 肝功能衰竭时，肝脏清除酪胺和苯 的能力降低——进入脑组织——鱆胺和 醇胺——化学结构与正常神经递质相似，但传递冲动的作用很弱/无——假性神经递质——取代正常递质——神经传导障碍。 4.色氨酸学说 正常：色氨酸与白蛋白结合，不易通过血脑屏障。 肝病——白蛋白合成减低、血浆中其他物质与白蛋白竞争性结合——游离色氨酸增多——可通过血脑屏障——在脑内代谢生成5-HT及5-羟吲哚 （抑制性神经递质）。 二、临床表现
分期
症状
体征
脑电图
一期
前驱期
轻度性格改变和行为失常
可有扑翼样震颤
多数正常
二期
昏迷前期
以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常
可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征（+）。扑翼样震颤存在
有特征性改变
肝性脑病 神经心理测试（数字连接试验） Babinski征
分期
症状
体征
脑电图
三期
昏睡期
以昏睡和精神错乱为主，可唤醒
神经体征加重；扑翼样震颤仍可引出
有异常波形
四期
昏迷期
神志完全丧失
浅昏迷：对痛刺激和不适体位尚有反应；深昏迷：各种反射消失，瞳孔散大。扑翼样震颤无法引出
明显异常
三、辅助检查 1.血氨：慢性者多升高，急性者可正常。 2.脑电图：有诊断价值和判断预后的意义。 典型改变：节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表现为δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷时出现高波幅δ波，每秒4次。 3.心理智能测验：方法简单、无须特殊器材——肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。 4.头部CT或MRI： 急性：脑水肿； 慢性：脑萎缩。 5.诱发电位——轻微肝性脑病的诊断和研究。 6.临界视觉闪烁频率：视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。 四、诊断与鉴别诊断 A.一至四期肝性脑病的诊断依据： 1.严重肝病（或）和广泛门体侧支循环建立。 2.有诱因。 3.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。 4.反映肝功能的血生化指标明显异常和（或）血氨增高。 5.脑电图异常。 B.轻微肝性脑病的诊断依据： 1.有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。 2.心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。 鉴别诊断 需与其他能引起昏迷的疾病鉴别，如： 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、全身感染和镇静剂过量。 五、治疗 1.一般治疗（重要！） （1）调整饮食结构：限制蛋白质摄入，但必须保证热能供给。 Ⅰ～Ⅱ期：疾病开始数日限制蛋白质在20g／d之内； Ⅲ～Ⅳ期：禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静注25%葡萄糖； 病情好转：逐步增加（每3～5天增加10g）， 植物蛋白。 （2）慎用镇静剂：禁用巴比妥类、 氮卓类镇静剂。 若出现躁狂症状，试用 嗪、 那敏。 （3）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱： 低钾碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂用量不宜过大。 （4）止血和清除肠道积血（上消化道出血是重要诱因）。 2.药物治疗
目的
药物
作用机制
（1）减少肠道氨的生成和吸收
①乳果糖
口服到达结肠后被 杆菌、粪肠球菌等分解成为 、 ——降低肠腔内pH值；
②乳梨醇
经结肠细菌分解成为 、 ；
③抗生素
口服新霉素、甲硝唑等，可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨生成。
④导泻或灌肠
可清除肠内积食和积血。▲常用口服或鼻饲25% 镁30～60ml导泻；▲生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境。▲注意！禁用碱性肥皂水灌肠。
（2）促进体内氨代谢
①L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
促进尿素循环；
②谷氨酸
与氨结合形成谷氨酰氨，降血氨；常用：谷氨酸钾和谷氨 。为碱性，碱血症者不宜使用；
③精氨酸
促进尿素循环；为酸性，适用于碱中毒者。
（3）减少或拮抗假性神经递质
支链 酸
竞争性抑制芳香族 酸，减少假性神经递质形成。还有助于调节氮平衡。
4.肝移植：治疗各种终末期肝病（严重或顽固性肝性脑病）。 5.对症 （1）保护脑细胞功能：降低颅内温度。 （2）保持呼吸道通畅：深昏迷者可做气管切开。 （3）预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇。 六、预防 1.积极防治肝病。 2.尽量避免诱发因素。 3.密切追踪、观察肝病患者，早期发现、及时诊断，治疗适当。
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