口臭
口臭Halitus
口臭定义为呼吸中伴有恶臭气味。这是伴侣动物的一个常见问题，且在伴侣动物和动物主人关系中是一个重要的社会心理学问题。口臭没有性别或品种偏好，但随年龄增长发病率升高。
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口臭的分类
口臭的分类没有普遍被接受的标准。真正的口臭可以分为生理性口臭或病理性口臭。病理性口臭指呼吸气味表示疾病的一个症状或一种病理状况。生理性口臭是指患者没有疾病但因口腔中的腐败过程而出现口腔恶臭的情况，最常见由牙菌斑引起。生理性口臭的一个例子是人的“早晨口气”（morningbreath）。在大多数情况下，生理性口臭可以通过口腔护理来解决。从它的出现和消失（由暂时性局部口腔环境决定），且相对容易解决来看，生理性口臭被认为是暂时的。
对于患病动物，最好根据病因对口臭进行分类，根据恶臭物质的起源可将口臭分为几种：口腔、气道、胃食道、血源性（bloodborne）和主观性（subjective）。
也可根据气味特征对口臭进行分类。硫磺味是由挥发性硫磺化合物引起的，如甲硫醇、硫化氢和二甲基硫醚。果味是由丙酮引起的。尿味或氨味是由氨、二甲胺和三甲胺引起的。甜味通常与酮有关。
口臭的程度可经主观判断为0到3级，也可以使用商品化硫化物监测仪进行测定。
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口臭的原因
01
口腔
造成口腔性口臭的原因很多。到目前为止，最普遍的原因是牙周炎造成的牙周袋中牙龈线以下的细菌生长（图1和2）。
图1犬左下颌第一和第二臼齿之间有明显的牙周袋。合适的牙周评估通常需要全身麻醉和牙科X线。
图2犬牙周病晚期，左下颌有脓性渗出物。
牙周病通常分两个阶段：牙龈炎和牙周炎。牙龈炎是疾病的初期，是可逆的，此时炎症仅局限于牙龈，而牙周韧带或牙槽骨没有炎症。牙龈感染由牙菌斑引起，如果进行牙科预防和做好护理，此阶段是可逆转的。牙周炎是疾病的后期，定义为由微生物引发的牙齿支撑结构（牙周韧带和牙槽骨）炎症。虽然它也是由牙菌斑引发，但疾病的进展受患病动物的免疫应答调节，它实际上是宿主反应，经常损害牙周组织。
牙龈炎和牙周炎都是由牙菌斑（口腔细菌粘附在牙齿上）引发的。牙菌斑是一种生物膜，几乎完全由唾液糖蛋白和细胞外多糖基质中的口腔细菌组成。
牙菌斑的形成始于薄膜。薄膜是薄的唾液衍生层，包括许多蛋白质、酶和其他可以作为细菌附着位点的分子。进行牙科预防后（如刷牙），该薄膜可以迅速形成，细菌附着在薄膜上形成牙菌斑。
牙龈炎由细菌总数增加引起，这些细菌主要是运动型革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。早期定植的是革兰氏阳性需氧菌，一般致病性最低。然而，它们促进了和牙周致病性更强的菌群定植，如卟啉单胞菌。而宿主的血液和龈沟液为致病菌提供营养。
如果牙菌斑没有受到干扰，则整个形成过程需要24小时，这意味着在全面牙科预防后，需要一天时间才能形成牙菌斑。第4天后，牙菌斑就不再生长，但菌群从革兰氏阳性菌变为革兰氏阴性菌。这种细菌种类的变化是引发牙龈炎的原因。
在犬的健康牙龈中，厌氧菌仅占龈下菌群的25％。但在牙周炎患犬中，它们大约占菌群的95%。随着细菌毒力的增加，引起炎症的细菌副产物（包括化学毒素、促细胞分裂素、抗原和酶，如透明质酸酶、硫酸软骨素和蛋白水解酶）的影响也增加。
口臭主要来源于挥发性硫磺化合物，特别是硫化氢、甲硫醇和二甲基硫醚。这些化合物通常是由口腔微生物水解多肽产生。这些多肽存在于唾液、龈沟液、牙间牙菌斑和血液中。此外，它们可能来自脱落的上皮、食物残渣和鼻咽分泌物。有趣的是，只有革兰氏阴性厌氧菌才具有蛋白水解作用。无论在何处，常见的病理生理学变化是组织破坏和细菌分解氨基酸。与牙龈炎和牙周炎相关的细菌几乎都是革兰氏阴性厌氧菌，并且都可产生挥发性硫磺化合物。
口腔中的挥发性硫磺化合物水平与牙周袋的深度正相关。这可能是因为更深的牙周袋含有更多的细菌（厌氧菌百分比更高）。呼吸中挥发性硫磺化合物的含量随牙周袋数量、深度和出血倾向增加而增加。挥发性硫磺化合物也会直接加重牙周炎。它们增加了牙周袋和粘膜上皮的渗透性，并且将牙周组织的下层结缔组织暴露于细菌代谢产物中。较深的牙周袋中，低氧气张力导致pH值降低，并激活氨基酸（如赖氨酸和鸟氨酸）脱羧成尸胺和腐胺。因此，在牙龈炎或牙周炎的情况下，挥发性硫磺化合物在口臭中起重要作用。但要记住并非所有患牙龈炎和牙周炎的动物都有口臭，反之亦然。
伴侣动物的口臭与牙周病之间的关系意义重大，因为口臭通常是主人注意到的牙周病的第一个临床症状。但是，要注意口臭通常是晚期牙周病的征兆。因此动物主人应该被告知口臭是不正常的，并需要专业的牙科治疗。
牙周病治疗
牙周疾病有多种治疗方案，但治疗的基础仍然是控制牙菌斑。控制牙菌斑的基础和任何牙周治疗的第一步是进行彻底的牙科预防。彻底的牙科预防应包括以下步骤：术前检查、0.12％洗必泰灌洗、龈上和龈下刮治（supra-andsub-gingivalscaling）、抛光、牙周探查、口腔评估、牙科X线、治疗计划及必要时手术。
猫牙周袋深度超过0.5毫米或狗超过3毫米都是病理性的，需要更深入清洁。牙周袋深度超过6毫米、牙根暴露II或III级或活动的牙齿，需要牙周皮瓣手术或拔牙以根除感染。
牙菌斑在清洁后24小时内即可定植在清洁的牙齿表面。因此，做不好家庭护理，牙龈感染和炎症会迅速复发。此外，最近一项研究发现，对于确诊的疾病，如果不进行家庭护理，即使进行了彻底的牙科预防，牙周袋仍会在2周内再次感染。同一个研究表明，牙周袋深度在治疗后6周内恢复到处理前深度。在人医中发现，没有家庭护理，专业清洁几乎没有价值。
口腔性口臭也可能有其他口腔病因，如感染、溃疡、肿瘤（图3）和异物；然而，这些都比牙周病少见。
图3猫左上颌口腔肿物。
02
气道
1
鼻和鼻窦
口臭也可能起源于鼻和鼻窦通道。与口腔感染相比，来源于鼻的气味通常更强烈。异物、肿瘤或慢性鼻窦炎都会导致鼻腔性口臭。
2
支气管和肺
肺部原因包括慢性支气管炎和支气管扩张。支气管扩张是慢性气道疾病的结果。慢性气道疾病导致支气管扩张，并且气道中粘液和细胞碎片积聚。它常见于患慢性支气管炎或支气管肺炎的动物。
03
胃食道
巨食道是一种食道疾病，其特征是食道扩张和蠕动减少。口臭是伴有反流、体重减轻和咳嗽的巨食道的常见临床症状。其他口腔外胃肠道疾病引起的口臭是罕见的。但据报道，有与幽门螺杆菌感染和胃食管反流病亦可能引起口臭。
04
全身性疾病
全身性疾病也可偶尔引起口臭。口臭的系统性病因的鉴别诊断包括：糖尿病、肾脏感染和衰竭、肝脏疾病和肿瘤。然而，患有这种全身性疾病的患者通常表现出除口臭以外更具诊断性的症状。
糖尿病是一种代谢紊乱疾病，其特征是由胰岛素分泌缺陷、胰岛素功能缺陷，或两者兼具引起的慢性高血糖症。胰岛素作用缺陷或缺乏导致血浆中的脂肪分解不受控制，血浆游离脂肪酸水平升高。这种调节紊乱可能导致用于产能的酮体生成。酮体（乙酰乙酸酯）的自发分解产物——丙酮由肺呼出，气味独特，被称为“烂苹果味”。
肾功能不全（尿毒症）会导致血液中的尿酸水平升高，呼出类似于氨的气味。这通常被描述为“鱼腥味”。要探究肾损伤的潜在病因，常需要影像学检查、血液学检查和肾活检。
肝功能不全（如肝硬化）会导致氨在血液中积聚，并且随呼吸被呼出。人患严重肝病时，会呼出一种恶臭的肝臭味，这是由肝脏代谢缺陷导致的在血液和尿液中积聚的挥发性芳香物质引起的。它是肝功能衰竭的晚期征兆，是肝性脑病的临床特征之一。终末期肝病引起的恶臭有一种甜味，有人形容为“死老鼠味”
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