拒绝放电癫痫性脑病专题
癫痫，即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是一种大脑神经元细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的脑功能障碍。这种异常放电，病人感觉不到，别人也看不出来，但可以通过脑电图记录下来。临床出现≧2次（间隔至少24小时）非诱发性癫痫发作时，就可诊断为癫痫。发作的特点是突发性及反复发作性，以一过性的抽搐（俗称抽风）或意识障碍为主要表现，临床发作可以多种多样。古代中国对癫痫早有认识:《黄帝内经》中对癫痫二字有过确切的定义，“癫”即癫狂，表示发作时的意识障碍;“痫”即抽搐，表示发作时的痉挛状态。
据中国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病，儿童和老人是癫痫病的高发人群。
各年龄段人群癫痫的发病率
癫痫的首次发病年龄多在儿童及青少年时期，婴幼儿期是癫痫发病的第一个高峰，癫痫严重影响患儿的生长发育、生理健康和社交信心。
癫痫性脑病：是指由癫痫性异常（包括频繁的、严重的癫痫发作和/或持续的、频繁的发作间期脑电图异常放电）引起的进行性神经精神功能障碍或退化，如认知、语言、感觉、运动及行为等方面损伤。
癫痫是导致脑病的基础，强调由癫痫性的异常造成的进行性脑损伤；
它是一组癫痫疾患的总称，损伤的表现及程度可有差异；
通过控制癫痫发作可以改善认知和行为。
下面我们通过几个病例来客观的了解一下癫痫性脑病。
病例一-1：
男孩，4天，主因间断抽搐2天入院。抽搐表现为突然双眼凝视，呼吸发憋而不顺畅，随之上肢于胸前屈曲，双下肢抬离床面，持续数秒钟，成串发作，伴哭闹，每日发作10-40次不等；
个人史：第二胎第二产，足月剖腹产，无缺氧窒息史；出生体重g，生理性黄疸；生后母乳喂养；家族史阴性，其姐姐6岁发育正常；查体及血生化检查无异常；
治疗经过：苯巴比妥、左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮、ACTH
基因检测：KCNQ2c.CT杂合新生变异
病例一-2：
患儿，男，生后1.5d，主因“发现抽搐2次入院”；生后10h，患儿出现抽搐，表现为四肢强直性抖动，口唇青紫、牙关紧闭，持续1分钟，可自行缓解。4小时后患儿再次出现抽搐，表现同上，否认发热。当地查血糖正常；
孕37周，出生体重g，因瘢痕子宫剖宫产娩出；
G2P2，生后Apgar评分10分，胎膜早破6小时，羊水清，脐带绕颈1周，胎盘无异常；
母亲孕期血糖高（具体不详），无妊娠期高血压，无有害物质及放射线接触史。第1胎体健，患儿父亲体健，否认近亲婚配，且无家族遗传病史。
入院后体格检查：足月儿貌，哭声响亮，刺激反应可；皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点；前囟平软，张力不高，双侧瞳孔等大正圆，对光反射正常；心肺腹查体未见异常；神经系统神志清，四肢活动好，肌张力正常，新生儿反射存在。
入院诊断：
1.实验室检查：
脑积液：糖2.81mmol/L蛋白1.63g/L氯.4mmol/L；
潘氏反应++有核细胞0
血生化：电解质（钠、钾、钙、镁结果等正常）
血糖4.5mmol/L；
血氨：50umol/L；
血乳酸：3.95umol/L；
血培养：无细菌生长
血常规+C超敏反应：结果正常
肝肾功：结果正常
2.影像学检查
颅脑超声：未见明显异常
颅脑MRI:未见明显异常
24小时脑电图：广泛暴发-抑制图形。
治疗：及时控制惊厥——止惊药（苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑），但疗效差。家长考虑到后遗症的问题，放弃治疗，电话随访，患儿生后不足3月死亡。
患儿不明原因癫痫发作，常规检查均未见明显异常，此时高度怀疑遗传性疾病，做串联质谱检查，筛查46种代谢病，未见异常，此时可建议患儿家长做一个基因检测看是否有基因突变。
基因检测所需样本：EDTA抗凝全血2-3ml。
送检条件：尽快送检。如当地没有具备检测条件的机构，需将血样连同冰袋一起包装后运送。
基因检测结果：KCNQ2基因有1个杂合突变：由于c._del(缺失)，导致氨基酸改变p._del(缺失)
这两个病例中的患儿均为不明原因抽搐，24h脑电图为广泛暴发-抑制图形，基因检测均发现有KCNQ2基因，诊断为：早期婴儿型癫痫性脑病，又称大田原综合症。
大田原综合症（Ohtaharasyndrome，OS）
1.OS又称早期婴儿癫痫性脑病，是严重的早发型癫痫形式。2.发病多在新生儿期，个别可在宫内发作，发病率为1/，抗癫痫药物往往难以控制。
3.约75%的OS患儿可转变为Lennox-Gastaut综合征，或者在婴儿期死亡。
发病机制
KCNQ2基因是编码电压门控钾离子通道基因，定位于染色体20q11.3，含11个外显子和10个内含子，广泛表达于脑组织（大脑皮质、基底节区）、交感神经节及海马等处，该基因控制的K+通道开放时，形成K+外相电流，导致细胞内膜电位迅速降低并回复到静息电位，降低细胞兴奋性，阻止动作电位产生。
KCNQ2基因突变早已被证实为BFNE（良性家族性新生儿惊厥）的致病基因。相关研究报道发现部分病因未明的早发癫痫性脑病患儿行基因检测发现KCNQ2基因突变，绝大多数为新发突变，突变类型为错义突变。
临床表现
发病时头颈后仰或前屈，四肢伸展或屈曲；
发作时表现为频繁且难以控制的强直性痉挛，可连续发作也可单独发作，每日发作10-50余次，持续时间可在数秒至数分钟。
临床特点
发病率低且男性发病率多于女性；
发病时间早，多于生后3月内发病；
病因复杂多样，临床表现为频繁且难以控制的强直或痉挛发作，脑电图伴有暴发-抑制样改变；
年龄依赖性：许多OS病例在生后3~6月时转变为West综合征（又称婴儿痉挛症），之后婴儿痉挛在生后1~3岁时转变为Lennox-Gastaut综合征，且伴有精神运动发育落后。
预后差，幸存者往往存在智力运动发育障碍，大部分患儿在生后半年内因频繁抽搐发作而死亡。
化验检查
实验室检查往往提示正常：血液、尿液、脑脊液的生化、氨基酸、脂质、糖类代谢、免疫学等常规检查，均无异常；
脑电图表现为暴发抑制，清醒和睡眠状态均可出现。暴发呈高波幅的慢波及棘波，抑制期几乎呈平坦直线。注意：暴发-抑制性波形并非OS特有，也可见于缺氧缺血性脑病、早期肌阵挛性脑病等，应注意鉴别诊断。
既往认为,OS预后不良,约50%在婴儿期死亡,存活患儿转型为West综合征及Lennox-Gastaut综合征,癫痫发作难以控制,且存在严重神经系统发育迟滞。
对于新生儿期早发癫痫性脑病,特别是脑电图具有暴发-抑制的难治性癫痫,若未找到明确病因,均建议行KCNQ2基因检查。这有助于明确患儿发病原因,更好地评估患儿病情,并对选择治疗方案提供信息,对今后进一步进行遗传咨询提供基础。
病例二：
男孩，6月，主因点头伴肢体抖动7天入院；表现为突然双眼睑上抬伴双眼球上视一下，同时出现点头及双臂前举，间隔几秒钟重复出现，连续7-8次，每天1-10串不等，伴哭闹不安；
个人史：孕1产1，足月剖宫产，无宫内窘迫及生后窒息史3月抬头，6月独坐不稳，家长诉发病后精神反应差，肢体无力，不能被逗乐
脑电图：广泛及多灶性高波幅棘波、尖波、棘慢波、多棘慢波，提示高度失律，多次双眼眨眼一下伴眼球转动一下，同期脑电图为广泛性电压降、0.5-2Hz慢波、低波幅快波组合，痉挛发作
头颅CT示室管膜下多发结节
基因结果示：TSC2基因c.del新生杂合突
诊断：结节性硬化症，婴儿痉挛征
治疗：托吡酯+氨已烯酸+雷帕霉素，患儿发作逐渐减少，1月后发作消失，随访1年患儿智力运动发育轻度落后
婴儿痉挛症
发病年龄：90%在1岁以内起病，高峰年龄4~6个月；
发作表现：痉挛发作
异常EEG：高度节律失调
精神运动发育障碍
症状性约占80%：约50%WEST患儿有产前病因，结节性硬化症、Down氏综合征等。围产期缺氧缺血性脑损伤、感染、低血糖等
药物治疗专家共识
病例三：
女孩，1岁8月，主因间断抽搐1年，加重1天入院；
1年前患儿发热伴抽搐1次，体温38.5℃，抽搐为全面强直阵挛发作，持续约5分钟，抽止后反应如常，1年内反复抽搐5次，其中3次伴明确发热，体温在38-39.5℃之间，入院前1天无明显诱因出现抽搐，持续约6-7分钟；
个人史：孕1产1，足月顺产，出生体重g，否认缺氧窒息史，否认家族史；3月抬头，7月独坐，目前独坐不稳，不会爬，不能独走，能认人，能叫爸爸,妈妈等简单叠字，发音不清。
头颅核磁：未见异常
多次脑电图：背景活动较同龄儿慢波增多，未见异常放电
随访患儿口服多种抗癫痫药物（LEV、TPM、VPA、CZP单用或相互联合）效果均不好，体温37.4即抽搐发作，经常为持续状态；目前患儿4岁半，能拉手走，能背诵儿歌，发热减少故发作减少
基因报告：SCN1A基因c.GT新生杂合变异
诊断：Dravet综合症（婴儿严重肌阵挛癫痫）
Dravet综合症（婴儿严重肌阵挛癫痫）
年由Dravet首次报道
既往又称婴儿严重肌阵挛癫痫，因25%患儿始终不出现肌阵挛发作，年ILAE将其命名为Dravet综合征
70%的患儿可发现钠离子通道SCN1A基因突变
临床表现
1.1岁以内常以热性惊厥起病
起病高峰年龄为6个月左右；
发热诱发的全面性或半侧阵挛抽搐；
1次发热中易反复发作，易发生惊厥持续状态；
1岁以前发育正常，脑电图常无异常
2.1-4岁出现多种形式的无热惊厥
肌阵挛发作、部分性发作、全面强直阵挛发作、不典型失神；
发作具有热敏感的特点，低热即可诱发发作；
少数患儿发作具有光敏感的特点
3.1岁以后逐渐出现智力发育落后
4.脑电图1岁以后出现广泛性棘慢波多棘慢波或局灶性多灶性放电
5.多数病人对抗癫痫药物疗效欠佳
丙戊酸、托吡酯、氯硝西泮、左乙拉西坦对部分患儿有效
拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平可加重发作，应避免选用
治疗
尽量避免导致基础体温升高的因素：感染、疫苗接种、热水浴等
生酮饮食对部分患儿有效
婴儿早期癫痫性脑病、婴儿痉挛症、婴儿严重肌阵挛性癫痫发病年龄相似，临床上应注意鉴别。
最后，小编将这三种疾病归结如下：
婴儿早期癫痫性脑病
又称大田原综合征，起病年龄较婴儿痉挛症更早，在生后数日至3个月内起病。发作形式为单次或成串的痉挛发作，EEG表现为爆发-抑制图形。多有严重的脑损伤或脑结构性异常。治疗困难，预后很差。部分患儿在4～6个月时转变为婴儿痉挛症。也有人认为大田原综合征是婴儿痉挛症的一种变异型。
婴儿痉挛症
发生在出生后几天到30个月，半岁前是高峰期，表现为痉挛发作，精神运动发育迟滞，EEG高峰节律紊乱改变。90%以上有智力低下，诊断明确后，应尽量寻找有关病因。
婴儿严重肌阵挛性癫痫
特点为出生正常的婴儿在惊厥起病后神经系统状况进行性恶化，出现慢性严重脑损害。25%的患儿有癫痫家族史。首次发作多为热性惊厥，持续时间长，为全身或局部阵挛发作。以后可有癫痫持续状态。1岁以后出现全身肌阵挛发作，并有复杂部分性发作，可全身泛化。肌阵挛出现的同时开始发育减缓，并出现共济失调，腱反射亢进等神经系统异常。发作间期EEG病初正常，以后出现阵发3Hz以上广泛慢波或多慢波发放。闪光、困倦及睡眠可诱发异常放电。治疗困难。卡马西平可增加发作频率，丙戊酸或苯二氮革类药物有效。
编辑：孟钰榕
校对：王璇
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