儿童静脉超声造影
超声造影已经广泛应用于成人肝脏局灶性病变的诊断。但是，超声造影一直未能在儿童患者中广泛应用，原因主要是目前在国内外最广泛应用的二代超声造影剂声诺维(LUMASON)的说明书上明确规定，适应人群为18岁的成人。到目前为止，尚没有一个严格的三期药物临床试验来证明声诺维造影剂静脉应用于儿童的安全性。然而，国外特别是在欧洲有越来越多的中心将声诺维超声造影剂静脉应用于诊断儿童肿瘤性疾病和创伤性疾病。这种超过药物说明书规定使用范围的应用称为超范围用药(off-labeluse)。对于儿童患者，这种超范围用药是必要的，因为超声造影有可能提供有用的诊断信息，从而减少部分不必要的CT或MRI检查。因此，欧洲超声专家呼吁，应尽快将儿童静脉超声造影推广应用。
声诺维是目前临床最常用的儿童静脉超声造影剂。最近，美国食品药品管理局也通过了声诺维静脉应用于评估儿童肝脏局灶性病变的批文，预示着儿童静脉超声造影进入了一个新的时代。本文对声诺维造影剂静脉应用于儿童的现状及其安全性和有效性作一个简要的述评，希望对儿童静脉超声造影在国内的临床推广应用有所启发。
1.声诺维静脉注射给药的剂量和安全性声诺维的主要成分是六氟化硫气体和磷脂，加入生理盐水摇震后形成磷脂包裹六氟化硫的微泡，微泡平均直径1.5～2.5μm，绝大部分微泡直径≤10μm，与血液循环中的红细胞大小一致，可以通过微循环。微泡在超声谐波的作用下，会出现不一致的收缩和膨胀，从而增强声反射，形成清晰的造影图像。声诺维在人体内几乎不会被生物转化，通过肺呼出体外被代谢，注射20min后绝大部分被呼出体外。
超声造影在成人当中应用的安全性是毋庸置疑的。一项调查研究显示，例成人应用声诺维，不良反应的发生率仅为0.%(n=29)。在一项临床试验中，共纳入例成人(例健康志愿者和例患者)接受0.2～ml的累积剂量的声诺维静脉注射。其中64%为男性，36%为女性，平均年龄59岁(年龄范围17～99岁)。其中79%为白人，4%为黑人，16%为亚洲人。该项研究中，发现2例严重并发症：1例出现超敏反应型皮疹，另1例在注射声诺维后不久出现过敏性休克。其它主要不良反应(发生率0.2%)包括头痛(发生率1%)、恶心(发生率0.5%)、不适(发生率0.4%)、注射部位疼痛(发生率0.3%)、发热(发生率0.3%)、胸部不适(发生率0.2%)、胸痛(发生率0.2%)、头晕(发生率0.2%)、注射部位发热(发生率0.2%)，大部分不良反应是轻中度的，能够自然缓解。
从目前发表的文献来看，声诺维静脉应用于儿童也同样是安全的。较严重但少见的不良反应为过敏反应。一项纳入例儿童共进行次静脉超声检查的研究中，声诺维的给药剂量0.1～1.8ml，结果显示，1例(0.6%)在注射造影剂过程中出现严重过敏反应。其余多为轻微的不良反应，可以自然缓解。在一项以儿童和青年人(年龄0～26岁)为对象的回顾性研究中发现，超声造影不良反应的发生率为2.5%(2/79)，主要表现为恶心或一过性轻度过敏，持续时间≤30min。笔者推荐的给药剂量是(0.03±0.02)ml/kg，绝对剂量≤(0.9±0.4)ml。对于体重20kg的儿童，应调整剂量为(0.05±0.02)ml/kg。另外，绝对剂量0.03ml可能使成像质量变差，诊断效能减弱。有2例婴儿给予0.2ml的剂量，不能显示足够的增强。笔者推测原因是高频探头和细口径的静脉管可能会破坏微泡，从而使成像变差。笔者认为对于体重10kg的儿童，绝对剂量上限0.3ml，对于体重10～20kg的儿童，绝对剂量上限0.5～1.0ml是安全的。对于年龄较大的小孩，一次静脉给予1.2～2.4ml声诺维是安全的。美国食品药品管理局的推荐用量是0.03ml/kg，一次剂量≤2.4ml。
另一个例样本的研究显示，应用声诺维后未出现血流动力学改变，仅3例(2.2%)出现一过性不良反应，2例(1.5%)出现味觉改变，1例(0.8%)出现一过性耳鸣和头晕。一项基于欧洲儿童静脉造影的调查研究发现，例儿童静脉应用声诺维，出现6例(0.6%)轻微不良反应，包括3例(0.3%)味觉改变，2例(0.2%)荨麻疹或皮疹，1例(0.1%)过度换气。还有一项以婴儿(1岁)为研究对象的研究，静脉注射声诺维经前囟超声造影评估婴儿颅脑灌注情况，共纳入12例婴儿，未观察到与造影剂有关的并发症。总结发表的文献发现，例应用声诺维静脉造影的儿童患者中，未出现药物相关的严重不良事件。
儿童患者应用含钆造影剂进行MRI检查的不良反应率约为0.04%，应用非离子造影剂的过敏反应率为0.18%。由于声诺维快速的独立于肝肾的肺清除，其药理学特征优于非离子碘化或钆造影剂，特别是在有复杂病史的儿童患者中。然而，医师们也应该明白，由于言语表达受限，儿童患者的轻微不良反应可能被低估。
静脉注射声诺维可能出现极少见但致命的心肺反应，通常发生在注射后30min内。因此FDA建议：(1)注射前仔细评估患者是否存在给药的禁忌证，如心肺功能障碍、心脏结构异常;(2)注射床旁备有急救设备和训练有素的人员。
2.声诺维的临床应用有效性声诺维静脉超声造影应用于儿童的有效性远没有像成人超声造影那样被深入而广泛的探讨，但从目前发表的文献来看，它也是非常有效的。
一项发表的研究纳入44例有未明确诊断肝局灶性病变的儿童患者，静脉给予声诺维进行造影评估诊断。结果显示，超声造影可以与CT、MRI或病理诊断相媲美，诊断的特异度达到98%(43/44)。另外一项来自德国的研究显示，超声造影诊断肝局灶性病变的特异度%，敏感度82%，阳性预测值%，阴性预测值88%。该研究同时显示，超声造影应用于诊断脾梗死和评价肾脏血流灌注也是有价值的。笔者自己的临床经验也表明，超声造影在诊断儿童的某些肝脏局灶性疾病上有特征性，比如局灶性结节增生和血管内皮细胞瘤。
超声造影也越来越广泛的应用于评价儿童腹部实性脏器损伤。有研究显示，以CT为参考标准，超声造影明显优于普通超声，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.9%、%、%和93.8%。另外一项研究显示，超声造影在发现腹部实性脏器创伤病灶的能力几乎与CT差不多，明显高于普通超声。
最近，超声造影也被应用于评价新生儿缺血缺氧性脑病、儿童肾脏及脾脏局灶性病变，显示出了良好的临床价值。
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