CSH20161例巨细胞病毒相关肝衰
编者按：在CSH召开期间，来自解放军医院的朱冰副主任医师汇报了“1例巨细胞病毒相关肝衰竭患者的诊疗”，与会专家各抒己见，展开了激烈的讨论，精彩纷呈。
病情摘要：
主诉：患者男性，22岁，因“发热伴皮疹2月，全身及巩膜黄染半月，意识障碍1天”入住解放军医院。
现病史：年5月5日患者无明显诱因出现乏力、低热。5月6日左右出现红色片状丘疹，足背及后背部始发，渐至全身。
既往史：幼时患过麻疹，余无特殊。患者职业为软件工程师，长期熬夜，作息时间紊乱。
入院诊治第一阶段：
入院化验显示：血常规：WBC5.1×/L，N0.，RBC4.15×/L，HGBg/L，PLT×/L。肝功：TBil/DBil.8/.9μmol/L，ALTU/L，TG3.38mmol/L。血氨.5μmol/L。PT/PA28.7s/23%。肾功、电解质正常。病原学检测：抗-CMVIgM阳性，CMV-PP65弱阳性；CMVDNA1.67×IU/mL。抗-HBs阳性，抗-HCV、肥大反应等检测均为阴性。腹水：色黄、细胞总数×/L，WBC×/L，分类中性粒细胞0.04。
7月7日行脑脊液检查：无色清亮，颅压mmH2O，蛋白.8mg/L，GLU4.09mmol/L，氯.7mmol/L，细胞总数×/L，WBC13×/L，未分类，脑脊液培养，特殊染色均阴性。多次血培养阴性。送标本至医院毒物检测未见特殊。床旁B超显示肝实质弥漫性损害，脾大，腹水，肝血供未见异常。腹部CT显示肝脾大，脂肪肝、胆囊炎，左肾结石。
入院诊治第二阶段：
第1次骨髓穿刺报告显示，粒系占有核细胞的69%，晚幼以下可见，细胞形态未见异常；红系占有核细胞2.5%，淋巴细胞占22.5%，单核细胞增多，未见形态异常。第2次骨髓穿刺报告显示：①请结合临床考虑排除纯红细胞再生障碍或急性红系造血停滞；②全片见1个噬血细胞。其他检测为CD.2（参考值＜），NK细胞活性16%（参考范围＜15.11%），红系CD.5%，CD.3%，血清铁蛋白＞ng/mL。
入院诊治第三阶段：
8月7日患者出现轻微咳嗽、咳痰，痰涂片可见真菌孢子及菌丝。肺部CT检查提示真菌性肺炎。
8月9日开始伏立康唑治疗，期间出现视觉异常，使用1个月后出院。患者出院后继续伏立康唑治疗，依据不良反应情况自行调整剂量。
现场讨论
成人中CMV感染很少见，引起肝衰竭更为少见，该患者CMV感染是否为导致肝衰竭的原因？观点一：对大多数成人患者而言，CMV属于机会性感染，症状通常较为轻微，仅在免疫力低下时出现感染。结合患者有使用如退热药的病史，且肝功能损害及肝衰竭突然出现，应当考虑药物所致的损伤。
观点二：患者存在高热表现，对于药物性肝损伤患者，高热是十分少见的，因此药物性肝损害的可能性较低。该患者出现有皮疹、肝脾肿大、黄疸进行性升高，病毒学检查阴性，但CMVIgM与CMVDNA阳性，且经过抗CMV治疗有效。所以，CMV感染相关肝衰竭的诊断可以成立。
观点三：患者出现了HPS，无论是否嗜肝病毒感染皆可出现HPS，而且近年来其发病也呈现增多的趋势，且该患者出现了难治的肺部感染，所以是否是CMV导致的肝衰竭仍值得商榷，可以通过肝组织活检结果来验证。
患者神志改变的可能原因？
观点一：该患者在脑病出现的同时，伴随有血氨的升高及肝衰竭的发生，所以考虑肝性脑病的可能性较大。
观点二：根据起病表现及血氨升高考虑肝性脑病，但对进行脑脊液检查时，没有检测CMVDNA，特别是经过抗病毒、降低颅内压等治疗后患者意识转清，不能完全排除病毒性脑炎引起的脑病。
国外文献报道HPS和EB病毒感染的相关性较高，CMV导致的HPS少见，怎样看待这一问题？
观点一：我国CMV的感染是十分普遍的，CMVIgG抗体阳性率超过90%。该名患者较年轻，CMV感染后出现了严重的肝衰竭，并发了HPS，可以考虑该患者是否存在先天的免疫功能缺陷，可通过全基因外显子的检测来寻找突变基因。
观点二：该患者存在CMV的感染，更倾向于继发性HPS，因原发性HPS一般发生于2岁以内，且病死率极高。
观点三：针对HPS的治疗，一是该患者应当早期联合丙种球蛋白进行治疗，不仅治疗HPS，而且可以预防真菌感染。二是关于激素的疗程，如果是感染所致，那么首先是针对病因的治疗，如果有效控制了感染，HPS的预后相对较好。该名患者在使用激素两周后出现了肺部的真菌感染，根据经验，在患者一般情况较好时，应适当的缩短激素的疗程，3-4天即可减少激素的剂量并联合丙种球蛋白治疗，以减少真菌感染的机会。
观点四：由于该患者在住院治疗中使用了人工肝，存在一定的感染风险，后期建议激素联合丙种球蛋白治疗；检测患者免疫功能，排除传染性单核细胞增多症；复查嗜肝病毒、EB病毒、CMVDNA。
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