与才叔死磕金匮要略41
白癜风 http://m.39.net/pf/a_8736666.html与才叔死磕《金匮要略》41
原文：
痛而闭者，厚朴三物汤主之。
厚朴三物汤方
厚朴八两大黄四两枳实五枚上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
腹部疼痛而见大便秘结不通的，用厚朴三物汤治疗。这个闭，关闭的闭，指的是大便秘结不通。痛而闭，过去的文献都认为是“腹满痛而闭”，因为，厚朴三物汤重用厚朴。可见厚朴三物汤证主要表现包括腹部胀满疼痛和大便秘结不通，为实热内结胃肠，气滞不通，而且以气滞为主，所以不用小承气汤而是用厚朴三物汤。厚朴三物汤重用厚朴，八两，除满行气；大黄通大便；枳实辅助行气。合一起行气通便。既然是实热内结肠胃，气滞不通，临床表现除了腹部胀满疼痛和大便秘结不通以外，应该还会有腹痛拒按，口干口渴，舌苔黄等表现。本方重用厚朴，而且大黄后下，喝过药“以利为度”，大便通了就不可以再喝，说明腹痛和便秘还是相当厉害的。厚朴三物汤和小承气汤都是三味药，但是，剂量大不相同。厚朴三物汤厚朴八两，大黄四两，枳实五枚，大黄后下；小承气汤大黄四两，大黄不需要后下，厚朴二两，枳实三枚。从药物的剂量配比和大黄的不同煎煮法，可以知道，厚朴三物汤证要比小承气汤证严重得多，不管是腹部胀满还是大便秘结，厚朴三物汤都显得更重。前面我们讲过厚朴七物汤，厚朴七物汤证是表里同病，它在厚朴三物汤的基础上加上桂枝去芍药汤表里同治，厚朴七物汤大黄只用了三两，而且不需要后下，七个药是一起煮的，说明它的腹满痛不比厚朴三物汤严重。厚朴三物汤证没有表证，纯里实证，腹满痛更严重，便秘也更严重，所以大黄用四两而且要求后下，为的是增强通大便的力道。这是厚朴三物汤证。原文：
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），大黄二两，大枣十二枚，生姜五两。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
用手按胁下胃脘部位，感觉胀满疼痛的，这是实证，应当用攻下法，可以用大柴胡汤治疗。这一段呼应前面那一段话“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”前面只是提到治法，这一段落实到处方，按之心下满痛者，此为实也，当下之，用什么方？用大柴胡汤。大柴胡汤在《伤寒论》出现3次：条，太阳病，过经十余日，反 下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。条，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。条，伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。可以看出，热结在里的里实证，表现出心下急，心中痞硬，心下满痛，这是大柴胡汤的使用指征。那么，既然是用大柴胡汤治疗，患者可能还伴有烦躁，呕吐，寒热往来，大便秘结这些临床表现。这一段有一个关键信息啊，各位要知道，腹痛，患者说我肚子痛，我们当医生的就要伸出手按一按，你哪儿痛？这儿这儿还是这儿，别只是听，万一用手一按，腹痛缓解了，甚至消失了，那就不可以用大柴胡汤了。那么，大承气汤与大柴胡汤都是攻下里实的方剂，两张方子区别在哪里呢？大柴胡汤主治的病位偏于上，它治疗心下急结满痛，也就是胸胁胃脘部疼痛，而且伴有少阳病表现。而大承气汤主治病位偏于中下腹，主要是大肠实热，燥屎内结，腹中满痛。更多大柴胡汤的内容，各位，可以翻看
