李妍教授解读造影剂脑病,下次遇见别再忐忑
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本期主持
李妍教授医院
一般状况
入院后完善各项检查，无禁忌症。
遂行冠脉造影检查，结果如下：
患者行冠脉造影术后送入监护病房后查房：血压/82mmHg，心率60次/分。
患者自述头晕，视物轻度模糊，但患者自行可取杯饮水，行动无碍。
紧急查体：神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射未见异常，伸舌居中，四肢活动自如，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。考虑患者目前症状与术后精神紧张、血压增高有关，严密监测血压。10分钟后复测血压/74mmHg，患者血压平稳并入睡。
一个半小时后，患者睡醒。自诉视物模糊加重，双眼视物不清，测血压示/70mmHg，心率60次/分，起搏器心率，全身皮肤未见皮疹及红斑。
急查头颅CT。
复查CT正常。
其实最怕出血，没有颅内出血舒了一口气。仔细看，似乎也没有经典的造影剂的强光点样信号。
遗憾的是，此患者植入起搏器无法进行MRI，有助于识别。
眼科意见：患者自诉突然出现双眼视物不见，床旁专科检查：视力：右眼：无光感，左眼：无光感；眼压：双眼Tn；双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应可，晶体透明，玻璃体浑浊，眼底小瞳下配合欠佳，检查见：双眼视盘界清色可，C/D=0.3，后极部未见明显水肿及出血。
神经内科会诊查体：双眼视力损害，查体：意识清楚，言语清晰，对答切题，双眼无光感，突然光照无保护性闭目，双侧瞳孔等大等圆，光反应存在，双眼球各方向运动不受限，眼裂、口角对称，伸舌居中，四肢肌力5级，痛觉对称存在，病理征阴性。
考虑：
双眼失明待查，皮质盲可能：
1.双侧PCA栓塞？
2.脑血管痉挛？
3.造影剂脑病？
基于以上考虑，觉得第一种概率太低，即使双侧大脑后动脉栓塞，也不是P1段，P2段以后栓塞，即使进行脑血管造影证实，也不容易进行介入。进行CTA明确了，也就是抗凝治疗。所以没有进一步做。
针对后两种可能，我们的治疗方案：
1.扩张脑血管：尼莫地平注射液微量泵输注
2.抗炎：激素冲击：甲基强的松龙mg静滴
3.充分水化治疗
4.继续双抗及低分子肝素抗凝治疗
5.静推速尿预防脑水肿等，必要时使用甘露醇
经过治疗，11小时之后，患者视力恢复。
举一反三
临床上发现的神经系统不良反应主要有颅内出血、神经毒性和脑病、无菌性脑膜炎、精神症状以及皮质盲等。
皮质盲是大脑枕叶皮质受到毒素影响或血管痉挛缺血而引起的一种中枢性视功能障碍，临床表现为双眼视觉完全丧失，瞳孔光反射正常，眼底正常。
在目前的报道造影剂脑病中短暂性皮质盲也是较为常见的并发症。冠状动脉造影术后的发病率为0.06%，椎体血管造影和循环动脉瘤治疗分别为0.3%～1%和2.9%。
可能原因：
1.造影剂对视皮质的细胞毒性作用，造影剂化学毒性使血脑屏障短暂性破坏，造影剂特异性进入视皮质导致皮质细胞毒性损害。
2.造影剂的化学毒性也可以作用于血管内皮细胞细胞，导致内皮细胞的通透性增加。扩散的造影剂直接影响视皮质，导致短暂性脑细胞水肿，从而引发皮质盲。
3.也有相关研究证实，造影术后经影像学检查枕叶有造影剂沉积。
4.注入造影剂后脑血管痉挛，导致短暂性视皮质缺血。
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