干货脑血管疾病的影像策略
来源：医学影像服务中心
脑血管疾病是神经系统最常见和多发的疾病。它可以是缺血性的，也可以是出血性的；不但可累及动脉，也可以累及静脉；既有先天发育的血管异常，也有后天获得的血管病。随着影像技术的不断发展，神经科医师可以很好地学习和利用现有的影像技术来辅助诊断不同的脑血管疾病，根据临床实际的需要采取相应的影像检查申请策略。下面结合临床经验及国内外影像进展对不同脑血管疾病的影像策略进行述评。
一、颅内出血的影像策略
1.脑出血：
尽管CT对脑出血的诊断有较大帮助，但由于受到后颅窝骨伪影或血肿较小的影像，有时难以辨认而漏诊。有时尽管脑组织CT上呈现高信号，但也可能是肿瘤或钙化表现而被误诊为了脑出血。诸多研究表明，MRI同样对脑出血可进行早期诊断。尤其是对靠近皮质的等密度血肿、脑干、小脑等容易被CT漏诊部位的血肿有更大的优势。场强1.5T超导型磁共振的梯度回波T2*加权成像（GRE-T2*WI）对脑出血有更大优势，可弥补CT及常规MRI对脑出血判断的不足之处。
颅内血肿按时间顺序可分为超急性期（0-12h）、急性期（13h-3d）、亚急性早期（4-7d）、亚急性晚期（8d-1m）及慢性期（1m以上）。脑出血后血肿内血红蛋白随时间推移逐渐由氧合血红蛋白转变为去氧血红蛋白，再转变为高铁血红蛋白，最终成为含铁血黄素。因此，不同阶段血肿呈现不同的磁场强度，有不同的MRI表现。
超急性期血肿MRI的T1WI可表现为等或低信号，而T2WI可表现为等或略低或略高信号，DWI可呈高信号。此时，GRE-T2*WI可见血肿亦呈低信号灶。但在急性期T2WI、DWI及GRE-T2*WI均呈低信号，T1WI与超急性期表现基本一致，偶可有略高信号。亚急性早期血肿T1WI呈高信号，而T2WI及DWI呈低信号。亚急性晚期T1WI、T2WI及DWI均呈高信号。在慢性期T1WI及DWI上呈低信号，在T2WI呈高信号。
随着对急性脑血管病的认识和早期就诊率的提高，MRI不但对急性脑梗死比CT有较大优势，对脑出血的诊断也逐步呈现出一定的优势。应当更多地对脑出血进行MRI各种扫描序列的研究。
2、脑微出血（Cerebralmicrobleed，CMB）：
在高场强的MRI（3T）上可见到低场强常规MRI扫描序列（2T以下）所见不到的脑内微出血病灶（CMB）。这些CMB在3T的MRI的T2WI、T1WI及磁敏感加权成像（susceptibility-weightedimaging,SWI）上均表现为低信号，但以SWI扫描序列上显示的CMB边界最清晰，且病灶数最多。此外，在低场强核磁行GRE-T2*WI上对脑微出血也有较好的诊断价值。病因方面CMB与腔隙性脑梗死、脑白质疏松症、脑淀粉样血管病变等存在相关性；CMB在原发性脑出血患者的发生率最高，在TIA患者中发生率最低。对于脑内有多发陈旧微出血的患者在抗血小板及抗凝治疗时应注意出血的倾向。梗死发生时应慎重考虑溶栓治疗。
3、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）及硬膜下出血：
急性期SAH及硬膜下薄层出血在MRI的T1WI及T2WI上与脑组织等密度，容易漏诊，而且DWI对其判断无明显帮助。但FLAIR像对硬膜下出血及SAH较敏感，且优于常规及增强MRI扫描。尤其是脑顶叶表面的少量的硬膜下出血在CT及常规MRI都无法看到时，FLAIR技术可以弥补它们的不足，帮助发现硬膜下出血。早期SAH进行MRI之FLAIR检查有意义，比CT可以更清楚地看到脑室内及环池附近出血的液平面，而DWI仅对SAH后血管痉挛后发生脑梗死有判断价值，而对SAH本身价值较小。
二、急性脑缺血的影像策略
1、短暂性脑缺血发作（TIA）的影像策略
TIA传统的时间概念随着20世纪90年代功能MRI的广泛应用，受到了越来越多的挑战。CT对于TIA无诊断意义，MRI的T1及T2像也较少发现TIA的病灶。但Fazekas等对例TIA患者行DWI检查，结果显示42％异常。Takayama同样发现7/19的TIA患者DWI异常，并且在TIA症状消失后异常仍然存在。Engelter等研究发现，TIA在DWI上有异常表现患者的症状持续时间平均为7.1小时，而DWI显示正常的TIA患者症状平均持续时间为3.2小时。症状平均持续时间短于5分钟的TIA患者，症状平均持续时间在30分钟内的26例TIA患者，仅有2例DWI显示异常。因此，一般而言，症状平均持续时间短于30分钟的TIA患者DWI一般无异常，但症状持续时间≥30分钟，合并有运动障碍，或失语者其DWI异常的阳性率显著增加。Purroy发现大于1小时的TIA中，DWI的阳性率为44.6％。Albers为首的TIA工作组提出TIA的时间以1小时为界，这是以病理生理学基础而制定的时间界限，更加接近实际。年新的TIA定义是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。新TIA定义已经不再特别指出TIA的时间界限。
2、脑梗死的影像策略
作为脑梗死而言，影像分析时首先应该掌握脑的血液供应分布。此外，脑梗死的一些共性也应掌握，如一般前循环与后循环不同时受累；梗死应符合动脉血供分布；多数脑梗死具备一定的危险因素和病因，如年龄、高血压、高血脂、糖尿病等病因的存在；脑梗死CT增强一般少有强化，病灶强化明显时应注意除外肿瘤；少数大脑中动脉（MCA）梗死3-6小时内CT上可见MCA高密度征；DWI超急性期为高信号改变，早于常规T1WI及T2WI出现，是区分新旧病灶的标志性成像方法。有的急性脑梗死患者发生大面积脑梗死伴有极高的血压，甚至昏迷时，单行常规T1WI及T2WI检查可能根本不能发现病变，而行DWI检查却能发现大面积的梗死区域。因此，对于急性脑梗死患者超早期行头颅MRI检查时必须加做DWI检查。
⑴脑梗死的CT诊断：
通常脑梗死在CT的表现按时间可分为三期。第1期是发病后24小时内。梗死在3或6小时内头颅CT按MRI的减薄扫描有的能发现梗死侧大脑中动脉（MCA）或大脑后动脉呈现高密度征（hyperdensemiddlecerebralarterysign,简称HMCAS或dotsign），正常MCA密度为小于53H，HMCAS密度为60-80H，动脉硬化伴钙化为-H。大的梗死在发病6小时内可见局部脑沟消失，灰白质分界不清，约半数患者可在12小时见到低信号。90％以上24小时可见病灶。第2期指发病的24小时后到2个月。此期可见由1周内的低密度伴部分占位效应到2-3周的等密度或接近等密度，可有轻度强化表现，而第4周后病灶为明显低密度。第3期指发病2月后的病灶，此时病灶呈软化灶而有囊变。
⑵脑梗死的MRI诊断：
MRI的T2像对于超急性期梗死缺乏敏感性，而弥散加权成像（DWI）及灌注加权成像（PWI）对早期梗死的判断优于常规MRI的T2像，尤其是对半暗带的大小起辅助定量作用。梗死超急性期时T1及T2像可能还不能发现有无病变时，DWI就有明显改变。研究表明缺血数分钟后，细胞外水分开始向细胞内转移，表现为表观弥散系数（ADC）降低，使病变处DWI信号增高，即可显示异常的信号。FlAIR像不能像DWI那样专门发现新的梗塞，它是新旧梗塞一起呈现。DWI/PWI的不匹配可以提示缺血半暗带（penumbra），过去认为PWI-DWI=半暗带，所谓半暗带即是低灌注区，是可挽救的脑组织，而现在认为梗死区比原可估计区域或大或小（Lowperfusionzoneoutsidepenumbra），即PWI减去DWI不完全等于半暗带。半暗带为弥散异常及灌注异常区之间的区域。
⑶大脑半球分水岭梗塞可以有皮层前型、皮层后型、皮层上型、皮层下前型（内囊前肢附近）、皮层下外侧型、皮层上下型（内侧）。分水岭梗塞的影像表现不限于大脑半球，其他部位也可出现，如小脑分水岭梗塞，脑干分水岭梗塞。此外，还可有弥漫低灌注型。也应注意低灌注或分水岭梗塞常伴有动脉狭窄（颅外段或颅内段二级分支）的存在；在低血压状态或低灌注所致的缺血性梗死时不应进行溶栓治疗，而应改善灌注，增加脑血流量。
三、脑血管发育畸形的影像策略
常见的脑血管发育畸形有动静脉畸形、海绵状血管瘤及烟雾病。
1、动静脉畸形可在MRI的增强扫描T1WI上见到增强的畸形血管影，有的如蚯蚓状。有的若伴有出血，在MRI上呈高（短T1）信号。
2、海绵状血管瘤，在CT上有的呈略高信号（病变刚出血时）。在MRI上因为出血多数呈T1高、T2低信号；或有混杂信号。在DWI上均呈低信号。MRA和DSA上基本上看不到海绵状血管瘤病变。有的在出血时可以在MRA上见到血管旁的高信号。
3、烟雾病：即脑底异常血管网或Moyamoya病，可以以脑出血或梗死起病。因此，对青年人的脑出血或梗死需进行血管成像检查，而不应盲目进行血肿引流或溶栓治疗，脑室出血应首先考虑有无本病。其次，烟雾病在T2WI上可见大脑MCA的信号消失，可代之以杂乱的细小血管支信号[7]。有时在长T2病灶旁可见有小和短T2线状影，提示新血血管影。有的烟雾病在T1WI上可见脑组织基底节区有异常的流空信号影。有的呈圆点状，有的呈条状。烟雾病病变表现在MRI的T2WI为高信号，有的像梗死，但从病变来看是不符合动脉血管分布的特点。MRA与DSA一样都能诊断Moyamoya病。往往大脑后动脉呈现代偿增粗，另外，可有颈外血管通过皮层的一些代偿性表现。
4、CADASIL：即伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。MRI可见脑室旁存在多发的白质病变，T1WI为低信号，T2WI呈高信号，有的散在片状，有的融合成长条状，似低灌注样，易亦多发性硬化相混淆。CADASIL在颞极还可出现特征性的T1WI低信号、T2WI高信号，大脑可见萎缩及脑室扩大的表现。
四、静脉窦血栓及深静脉血栓的影像策略
1.横窦及矢状窦静脉血栓：
早期CT可见横窦区域高密度影，但因与颅骨相贴有时容易漏诊。MRI在窦区可见T1WI及T2WI均呈高信号影。MRV（磁共振静脉成像）可见相应的部分的血流信号中断。随着病情发展可有相应皮层的缺血表现，尤其以矢状窦旁顶叶的皮质下缺血表现为著，严重者可有出血表现。
2.大脑深静脉（大脑大静脉）血栓：
常累及丘脑和胼胝体压部，MRI上T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。患者主要以意识障碍及痴呆症状为主。常规MRI应注意在大脑大静脉及直窦处有无T1WI高信号、T2WI高信号。DSA造影可进一步证实MRV所见。
以上对不同的脑血管疾病的影像表现及特点进行了分析，对不同脑血管病在不同检查设备及扫描序列上所表现出的不同表现进行了归纳。还有很多很细的特点尚不能全面表述，需要通过不断的实践与积累得到不断的提高与补充。同时，也要掌握非脑血管疾病的影像特点，才能更好地进行脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。然而，最重要的作为临床专科大夫应该首先注重临床病史的采取、详细的体检，先有自我的定位与定性分析与推敲，最后再去看影像片子，这才是正确的神经科思维模式。
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