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专家访谈医生的春天访北京军区总医院

专家简介张微微教授,全军神经内科中心主任,瑞典医学博士,第三军医大学博士生导师,第二军医大学兼职教授,山西医科大学及安徽医科大学研究生导师,中国人民解放军医学科学技术委员会神经内科学专业委员会主任委员,中国女医师协会神经内科专委会主任委员,中华医学会北京分会神经病学分会名誉主任委员,北京医学会监事,医院博士后工作站专家;中华医学会神经内科分会神经病理学组副组长,中华医学会神经内科分会脑血管病学组委员,中华医学会神经内科分会常务委员,北京老年痴呆学会常务理事,北京脑血管病防治协会常务理事,医疗事故鉴定委员会专家库专家。《中华老年心脑血管病杂志》副主编,《中国脑血管病杂志》副主编,《北京医学》副主编。任英国SCI杂志NeuropatholigyandAppliedNeurobiology编委。国际神经病理学会委员,美国AHA/ASA常务委员。擅长临床神经病学、神经内科危重症学、神经病理学、老年神经病学、脑梗死的溶栓治疗、癫痫、神经系统遗传代谢疾患等疑难病的治疗以及小儿神经系统疾病,从事神经内科40年,获三八红旗手等多种荣誉称号。

《中国神经时讯》:指南上说脑卒中溶栓后24h内应避免抗血小板和抗凝治疗,溶栓后是否能够合用抗凝治疗?

张微微教授:我们临床上主要常用的抗血小板药是阿司匹林。抗凝药有低分子肝素、华法林等药物。抗血小板药可使血液的粘稠度下降,能抑制血小板粘附和聚集,极大的减少凝血酶的形成和释放,可以减少血栓的形成。抗血小板药物的应用,它也是抗凝药物治疗的一种。阿司匹林、低分子右旋糖酐都具有抗血小板的作用,它们主要用于预防血栓形成。但急性期的治疗完成后,常用来作为以后的维持用药。

抗凝血药可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病,预防中风或其它血栓性疾病。它可以通过影响凝血过程中的某些凝血因子来阻止凝血过程的形成。

急性心肌梗死溶栓治疗常规合并抗血小板和抗凝治疗其安全性已得到证实。但脑卒中溶栓与心肌梗死溶栓不同,有较高的脑出血发生率,目前我们没有证据表明在卒中溶栓后早期用抗凝或抗血小板治疗是安全的,主要是担心的是出血问题。卒中溶栓24小时后,如果需要抗凝,仍可以使用。溶栓治疗越早效果越好。溶栓不是所有心肌梗死患者都能使用的,它有相应的适应症和禁忌症。很多老年人由于年纪过大,或是有很多其他器官合并疾病而不能接受溶栓治疗。

《中国神经时讯》:无论是前循环还是后循环的TIA,是否能用抗凝治疗?

张微微教授:短暂性脑缺血发作(TIA)是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,症状和体征在24小时内消失,多与高血压动脉硬化有关,发病可能有多种因素引起,如微血栓,脑血管痉挛,脑血液动力学改变等原因。多见于血压波动时,易出现本病发作。心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害也可使脑局部血流量突然减少而发病。有房颤的患者需要抗凝治疗。

TIA患者极易发展为梗死。TIA是一个综合征,是症状表现,应该积极寻找病因,包括心源性栓塞,原位血栓形成,低灌注等,还有一些不能找到病因的。仅仅诊断出TIA是不够的,一定要透过这个症状看到本质,即病因。如果一个心源性栓塞,特别是如果有正在形成血栓的证据,应该使用抗凝治疗。如果没有确定是心源性脑栓塞,又没有正在形成血栓的证据,还是以抗血小板药物治疗为主。对于TIA是否用抗凝,关键是找到原因是关键问题。

《中国神经时讯》:脑卒中后,下肢DVT的发生率是多少?其危害程度有多大?为了预防下肢DVT,抗凝使用时间应该多长?

张微微教授:用于预防下肢DVT,刚开始可使用低分子肝素的预防用量。不同剂量的抗凝治疗,作用不一样,出血的风险也是不一样的,用于预防下肢DVT的剂量还是比较安全的。但是预防下肢DVT,不一定要用抗凝治疗,注意早期活动、用弹力袜、避免下肢输液等比单用抗凝药治疗效果更好。脑卒中后,下肢DVT的危害程度还是比较大的。

急性缺血性脑卒中患者,若是错过了6小时溶栓的治疗窗,就只剩下抗凝和抗血小板治疗的方法了,若再舍弃抗凝,抗栓治疗将面临很大困难。近期发生卒中或卧床的病人卒中发生后的2-3天患病率并不高,可是要到7天后,病人的患病率就比较高了。下肢DVT患者肺栓塞的发生率比较高,死亡率也非常高。临床上常注射低分子肝素抗凝治疗,如单纯的下肢DVT患者使用5-7天即可,14天就会逐渐康复。

《中国神经时讯》:请您谈谈,临床上遇到过哪些棘手的脑血管病患者,都做了哪些溶栓和防治?

张微微教授:心脑血管疾病就是心脏血管和脑血管的疾病统称。心脑血管疾病发病多由于长期高血压、血液粘稠、现代生活节奏紧张,家庭、事业的压力越来越大。过量饮酒、缺少必要的运动,生活环境的污染等等复杂的因素。年龄大还患有高血压、高血糖、高血脂的病人发病率更高。脑梗死的病人溶栓是不可取的此时溶栓易发生脑出血。心脑血管病已成为人类死亡病因的头号杀手。我国脑中风病人的复发率与国际平均水平相比要高出1倍。可以根据病人的当时的实际情况、身高、体重来计算在2小时内溶栓。以往有冠心病史和其它复杂性疾病的突发梗死的病人溶栓的效果不会很理想。有近期脑梗和心梗的患者溶栓时的药物剂量要适病情而定。临床上伴有房颤或既往有脑梗的老年患者,一般预后均不是很好。

《中国神经时讯》:一氧化碳中毒后迟发性脑病治疗治愈的几率有多大?怎样治疗方法最好?

张微微教授:一氧化碳中毒后迟发性脑病是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过数天或数周表现正常或接近正常的假愈期后,再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。一般发生在急性中毒后的2个月内CO一旦进入体内,迅速与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(HbCO),CO极易使血红蛋白失去携氧能力,造成组织缺氧。

脑组织对缺氧的耐受能力也是最差,最先受累的则是脑组织。脑内血管迅速麻痹扩张,脑组织无氧酵解增加,发生脑组织水肿,以细胞水肿为主。脑内酸性代谢产物堆积,血-脑脊液屏障破坏,血管通透性增加,又可引起间质性脑水肿。重症患者出现血管内皮细胞肿胀、出血、小血管血栓形成。病人严重患者的脑皮质可出现与表面平行的带状坏死如白线状,称之为分层坏死。晚发脑病的患者会出现即皮层坏死(第三层细胞的坏死)。

一氧化碳中毒迟发性脑病发病原因是原受累神经因缺血时间过久而致的神经支配区血供障碍而迟发性的病理改变。能否控制病情继续发展,必须对病情资料进行分析才能议定出有效的治疗措施,否则本病易迟发更严重的神经萎缩等导致痴呆和瘫痪。能否恢复的关键在于早期的治疗。除营养药应用外,需以中西医结合神经营养预防受累神经继发缺血性变性外需采用神经再生之药兴奋激活受麻痹休克的神经恢复神经功能才能支配调节运动等各种功能获得最佳恢复。

一氧化碳中毒迟发性脑病的病人要根据病情的轻重、病人的昏迷程度、缺氧的状态等情况来急救。发现病人早期中毒者,尽快脱离中毒环境及高压氧治疗。晚期病人,一般应用烟酸注射液。急性期的治疗:高压氧治疗,时间要在3个月以上或至患者清醒后。迟发性脑病多伴有肌张力增高情况可加用肌松药乙哌立松(盐酸乙哌立松)是首选药物。对于长期昏迷的患者,注意营养,给予鼻饲。注意翻身及肢体被动锻炼,防止褥疮和肢体挛缩畸形。适当的康复训练也有助于得到缓解。

中国神经时讯独家采访报道。









































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