脑损伤时功能训练是通过外周改变中枢的治疗
不少脑损伤、脑瘫孩子家长没有坚持功能训练这一康复的最主要方法，主要是因为对脑损伤、脑瘫时功能训练是一种通过外周改变中枢的治疗方法认识不足，有人认为功能训练属于锻炼身体，炼炼更好。大量临床及实验研究均已证实，功能训练治疗脑损伤、脑瘫的主要机理是通过正确的信息输入，促进脑的功能重组和代偿，也就是未损伤脑细胞通过神经环路的再生重组及加强突触间的联系等来代偿受损脑细胞的功能。
李少武等[1]对脑卒中偏瘫患者康复前后手主动运动与被动运动的磁共振脑功能影像（fMRI）进行分析，观察到左侧偏瘫患者康复前，手指主动运动时皮层兴奋区位于对侧脑中央沟前部及中央前回旁，并可见额部皮质补充功能区也有兴奋；患侧明显缩小或伴移位。手指被动运动时的皮层兴奋区患侧增大，健侧不如主动运动时，显示被动运动可影响脑、被动运动不如主动运动。该患者康复后双侧fMRI影像均恢复到健侧主动运动时的皮层兴奋区位置及形态。从形态学使我们看到了通过外周可以改变中枢。
我们知道，大脑支配肢体的协调动作，肢体的正确动作反复强化又可改变大脑。断臂女孩雷庆瑶就是通过外周改变中枢的典型例子。雷庆瑶3岁时被电击失去双臂，通过刻苦练习，不仅可用双脚做饭、吃饭、画画、写字、穿针、缝线，还学会了熟练的骑自行车，并成为获得华表奖的优秀少儿演员。
对照研究脑损伤后应用强制性诱导运动治疗(constraint-inducedmovementtherapy)，强化地使用患肢，不仅观察到肢体运动功能显著改善[2]，应用神经成像和经颅电磁刺激研究显示，皮层功能依赖区出现重组，患肢的皮层运动支配区扩大[3]。这一结果不仅显示强化和主动运动的重要，也证实通过外周可以改变中枢。
利用正电子发射断层摄影术（PET）和fMRI技术证实临床针刺右侧足三里穴可引起视丘下部,同侧室旁核和双侧颞叶的葡萄糖代谢和脑血流增加[4]。此结果证明针刺足三里穴可引起植物神经中枢和颞叶功能变化、证明外周刺激可影响中枢。失语症通过fMRI不仅可更明确语言功能的脑定位并观察到不同语言加工任务的脑激活变化[5]。
实验研究观察到正常大鼠海马及颞叶皮层内均有NR2B的丰富表达,是突触结构与活化的一个指标,与学习记忆有关,梗死后明显下降,给予行为训练后逐渐增高,较制动组有非常显著差异(P0.01)[6]。对照研究显示，运动训练组梗死灶周围皮层p38(突触素)表达明显高于非训练组（P0.05）,提示运动训练可促进脑缺血损伤突触生成[7]。还有报告丰富康复训练能有效促进脑缺血再灌注脑损伤大鼠功能恢复及神经元树突生长,训练组树突分支点数明显高于对照(P0.01)[8]。
目前认为脑损伤后的功能恢复与脑的可塑性有关，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、生长相关蛋白-43（GAP-43）均是可塑性相关分子，实验证实丰富环境、探索学习及社会交往均能促进局灶性脑梗死大鼠梗死灶周围皮质胶质纤维酸性蛋白和生长相关蛋白-43表达[9]。探索学习及社会交往还能促进局灶性脑梗死大鼠梗死灶周围皮质脑源性神经营养因子（BDNF）表达[10]。
在康复领域通过外周改变中枢的理念与实践已存在多年。英国Bobath法按神经发育规律促进正常、阻抑异常，美国TempleFay和Doman[11]强调从视、听、触及运动三个大脑主要输入途径输入信息，改变大运动、精细动作、语言三个大脑主要输出已有此含义。日本上田等提出的“有手足的脑”“末梢指向型”“脑是外周的奴隶“说法及日本山本[12]强调的从0岁开始治疗主要原因是在不良运动模式形成之前,学会正常运动模式，更明确提出和实践通过外周改变中枢。婴幼儿脑损伤、脑瘫康复的蕾波法[13]，强调早期按发育规律进行强化功能训练，也是基于在脑的错误模式顽固前，促进接近正常的脑网络重组。以大运动为例，我们在临床观察到自新生儿开始训练效果极佳，错过3翻6坐，常常能补上；错过7滚8爬，补课难度就较大；错过10站周走难度就更大；1岁开始康复训练，虽然多数肌腱挛缩、骨关节变形等二极损伤还未发生，但要康复到基本正常的理想目标已较难，主要是错误运动模式停留一段时间后已较难驱除，亿万年来形成的正常发育程序已进入下一个，以至下几个，往回补课是很难的。未经正确训练的幼儿以后脑瘫，除此原因尚有肌肉、肌腱挛缩，骨关节变形或废用性萎缩及精神障碍等诸多问题，各种治疗多数只能减轻残疾。
如果用“主-奴”比喻脑与外周，更确切应解释为“脑与外周互为主隶”，当脑损伤时，外周运动和姿势异常，此时外周成了脑的奴隶，如果尽早、正确、足量输入各种信息促进脑的重组、代偿，脑就又成了外周的奴隶。“脑与外周互为主隶”与运动控制理论中的神经网络理论（neuralnetworktheory）、多系统理论（systemstheory）等基本观点是一致的，只是阐述角度和方法不同。这些观点都支持，通过外周尽早、正确的信息输入来改变脑，是康复的主要途径。
脑损伤、脑瘫时通过外周改变中枢主要由功能训练实现，通过视、听、触、前庭、运动等信息的输入促进脑细胞的代偿及神经网络的重组，目前还没有找到能代替它的其他更好方法。功能训练中运动功能训练的关键是按运动发育规律适时激发出正确、足量的主动运动，及早阻抑异常运动及姿势。
运动功能训练的三个要点是：
早期开始：从新生儿开始、从高危儿开始、从发现异常就开始。临床研究已证实孩子大脑接受各种信息开始学习始于生后头几天[14]、对高危儿从出生就开始干预可减少3/4脑瘫发生,已发生脑瘫程度也大大减轻[15]、6个月前开始强化训练的多数脑瘫儿可康复到基本正常，重症亦能达到独自行走或稍加协助行走的较好疗效[16]。
按发育规律进行：如大运动训练中，翻身是3个月左右的重点；5-6个月除应巩固翻身，还应训练独坐；7-8个月俯爬训练就应该是主要项目，用语言、玩具引不出翻、爬的，可在康复机构学习用穴位刺激的方法引导主动运动成分更多的正确翻、爬[13，16]；8-9个月以后必须进行立位持重训练，并逐渐增加行走训练，扶持不能站立或扶迈步姿势异常，如足跟不着地等，应在康复机构学习立位扶持、矫正及训练的方法[17]。对姿势、肌张力异常的要及时用按摩、牵拉等方法矫正[18，19]。
强化训练：和运动员一样，强化训练才能出好成绩。分析早期开始并坚持功能训仍留有较重残疾的孩子，主要原因是未实施强化训练的原则[20]。强化训练对量的要求是每天除睡眠、进食外均在训练，食后及每个项目结束应有短暂休息，但每日觉醒时休息时间不大于训练时间。我们从实践中总结出脑瘫训练的最佳量是4-7个月每日训练3-5h、8个月至2岁每日6h（含短暂休息）,每日训练主动运动或向主动运动过度的主动-辅助运动（activeassistiveexercise）所占时间应大于被动运动时间。量根据健康状况可略增减，量过小不能达到理想目标，过大可影响情绪、易生病、影响进食睡眠，甚至出现过用综合征。不少研究都证明大脑功能重组依赖具体实际技能的反复操作[21]、皮层新功能的获得效果依赖于康复训练的强度[22]。临床观察到卒中患侧上肢训练每天3h，2周后已可观察到上肢功能有明显改善，但提高幅度不如每天训练6h[23]；踝足矫形器每天应用6h可阻抑跟腱挛缩，而2h挛缩仍可发生[24]。我们也体会，正确运动只有达到一定量才能阻抑外周异常、才能在中枢以正确模式代替错误模式。
过去认为中枢神经系统损伤后出现痉挛，肌力训练会加重痉挛。目前研究证明，正确模式或功能性的肌力训练不仅不会加重痉挛而且可以抑制痉挛，协调肌群间的配合，对提高运动技能是非常必要的[25]。
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（本文刊于中国优生优育第14卷增刊-）
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