肝性脑病怎应对21条诊疗意见告诉你
上海市科学技术委员会科普项目资助（项目编号18dz）
作者：上海交通大医院教授范建高
肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
年中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家共同编写了中国肝性脑病诊疗指南，包括21条推荐意见,旨在为肝性脑病的临床诊断和治疗提供指导。
推荐意见1:肝性脑病是程度和范围较广的神经精神异常，结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化肝性脑病可分为轻微肝性脑病和肝性脑病(1级至4级)（C1）。
推荐意见2:肝性脑病是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，肝性脑病的分级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学、神经生理学及影像学等检查（B1）。
推荐意见3:轻微肝性脑病为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查（B1）。
推荐意见4:传统纸笔PHES及计算机辅助PHES是目前广泛应用于轻微肝性脑病的筛查与诊断的方法（A1），应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高轻微肝性脑病诊断的准确性（B1）。
推荐意见5:轻微肝性脑病在肝硬化患者中常见，特别是Child-PughC级肝硬化及TIPS术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查（A1）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应该常规筛查MHE（B1）。
推荐意见6:血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检，30分钟内完成测定，或离心后4℃冷藏，2小时内完成检测（B1）。
推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标（C1）。
推荐意见8：积极寻找及去除HE诱因（如感染、消化道出血及电解质紊乱等）[A1]。
推荐意见9：乳果糖可有效改善肝硬化肝性脑病患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15～30ml，2～3次/天，以每天2-3次软便为宜（A1）。
推荐意见10：拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善肝性脑病的临床症状和实验室指标。推荐初始剂量为0.6g/Kg，分3次于餐时服用（B1）。
推荐意见11：门冬氨酸鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平、缩短住院时间，对肝性脑病具有治疗作用（B1）。
推荐意见12：支链氨基酸可作为替代治疗或长期营养干预治疗（B2）。利福昔明对肝硬化患者的肝性脑病有一定治疗作用，-mg/天，口服，每日2-4次(B2)。不推荐利福昔明用于门体分流型肝性脑病(A1)。
推荐意见13：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮?类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射（B1）。
推荐意见14：合并代谢性碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗（C2）。
推荐意见15：合理饮食及营养补充（每日进食早餐，给予适量蛋白），有助于提高患者生活质量，避免肝性脑病复发（B1）。
推荐意见16：血液灌流、血液滤过以及MARS等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，可改善肝衰竭患者肝性脑病临床症状(B1)。
推荐意见17：难控制的反复发作肝性脑病，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植（B1）。
推荐意见18：中药对肝性脑病有一定的防治作用（B2）。
推荐意见19：对于肝性脑病的高危人群需进行一级预防（B1）。针对病因及营养干预是肝性脑病一级预防的重点（C1）。
推荐意见20：显性肝性脑病被控制后，需进行二级预防（A1），乳果糖、拉克替醇等可作为一线药物（A1）。
推荐意见21：二级预防重点是对患者及家属进行相关健康教育，加强适当营养支持，可明显减少显性肝性脑病的反复发作（B1）。睡眠障碍及注意力下降是显性肝性脑病的早期表现，需指导家属密切观察（C1）。
必须注意,该指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝性脑病诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解患者的病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验，制订全面合理的个体化诊疗方案。
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