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药师说药中成药的合理应用治疗肝性脑病

肝性脑病是由严重肝脏疾病引起、以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合病症,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。本病属于中医学的“癫狂”“痴呆”等病证范畴。中医学认为,肝性脑病以风邪扰神为主要发病因素,由于痰浊蒙蔽清窍、邪热上扰心神、阴虚阳亢、阴阳两竭等导致昏迷。本病病位在肝、心、脑,病性可分虚、实两种,虚为气血阴阳不足,实属热火痰浊过盛。中医根据肝性脑病临床表现,可分闭证、脱证。痰浊、邪热、风阳、瘀血等蒙蔽清窍者,属闭证范畴;气血耗散,阴阳衰竭致神明失守者为脱证。闭证宜醒脑开窍,脱证宜回阳固脱。中医把肝性脑病分为痰浊蒙蔽、毒火攻心、阴虚阳亢、阴阳两竭等4个证型。临床治疗上,应先确定其类型及证候,再确定治法。

选药原则

中成药治疗肝性脑病,应根据其类型及证候不同选择药物,做到辨证施治、对症用药。痰浊蒙蔽证型宜采用涤痰开窍药物;毒火攻心证型宜采用清心泻火、醒脑开窍药物;阴虚阳亢证型宜采用滋阴潜阳、平肝息风药物;阴阳两竭证型宜采用益气回阳、救阴固脱药物。

用药方案

1、痰浊蒙蔽证型此型多见于慢性肝昏迷。主要表现为精神呆滞,语言不清,意识朦胧,甚者神昏嗜睡,面色晦暗,脘腹胀满,泛恶纳呆,喉间痰鸣;舌暗红,苔厚腻,脉沉滑。宜选用:涤痰汤。南星(姜制)、半夏各12g,枳实、茯苓各10g,橘红7.5g,石菖蒲、人参各5g,竹茹3.5g,甘草2.5g,水煎服,每天1剂。

2、毒火攻心证型主要表现为壮热烦躁,口唇干裂,神昏谵语,面赤气粗,或有抽搐,身目黄染,腹部胀大,大便秘结,小便短赤;舌质红绛,舌苔黄燥,脉洪数有力。宜选用:

(1)安宫牛黄丸(胶囊),大蜜丸,每次1丸,每天1次;小儿≤3岁每次1/4丸,4~6岁每次1/2丸,每天1次。胶囊剂,每次2粒,每天3次,小儿酌减。

(2)至宝丹,每次1丸,每天l或2次;

(3)醒脑静注射液,肌内注射,每次2~4ml,每天1或2次;静脉滴注,每次10~20ml,采用5%~10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液~ml稀释。

(4)清开灵注射液(胶囊、片、口服液),肌内注射,每次2~4ml,每天1次;重症患者每天20~40ml,采用10%葡萄糖注射液ml或0.9%氯化钠注射液ml稀释后静脉滴注。清开灵注射液使用1个疗程(10天)后,可口服清开灵颗粒、胶囊、片或口服液,颗粒剂,每次1或2袋,每天2或3次;胶囊剂,每次2~4粒,每天3次,儿童酌减或遵医嘱;片剂,每次1或2片,每天3次;口服液,每次20~30ml,每2次,儿童酌减。

3、阴虚阳亢证型主要表现为循衣摸床,躁动不安,言语错乱,两手颤动或抽搐,甚者昏迷不醒,口干唇燥,面色潮红;舌质红绛,舌苔干燥,脉弦细。宜选用:(1)紫雪丹,每次1.5~3g,每天2次;1岁小儿每次0.3g,5岁以内小儿每增1岁递增0.3g,每天1次;5岁以上小儿酌情服用。(2)至宝丹,每次1丸,每天1或2次。

4、阴阳两竭证型此型多见于肝昏迷的终末期。主要表现为昏迷不醒,两手颤抖,面色苍白,呼吸微弱,大汗淋漓,四肢厥冷,少尿或无尿,大便失禁,腹胀如鼓;舌质红绛,无苔,脉细微欲绝。宜选用:参附龙牡汤加味,红参9g(先煎)、制附片10g、龙骨30g(先煎)、牡蛎30g(先煎)、石菖蒲10g、制南星9g,紧急情况时急服1剂,以后每天1剂。

用药提示

1、安宫牛黄丸(胶囊)清热解毒,镇惊开窍。用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。本品为热闭神昏所设,寒闭神昏不得使用;处方中含麝香,有损胎气,妊娠及哺乳期妇女禁用;肝肾功能不全、造血系统疾病患者禁用。处方中含朱砂、雄黄,不宜长期和过量服用;过敏体质者慎用。治疗过程中如出现肢寒畏冷,面色苍白,冷汗不止,脉微欲绝,由闭证变为脱证时,应立即停药。使用本品前如正在服用其他药品,请咨询医师。服药期间饮食宜清淡,忌食辛辣油腻食物,以免助火生痰。

2、至宝丹化浊开窍,清热解毒,主治痰热内闭心包证。本品含芳香辛燥药物较多,有耗阴劫液之弊,由阳盛阴虚所致神昏谵语者忌用;妊娠妇女慎用。

3、醒脑静注射液清热解毒,凉血活血,开窍醒脑。用于气血逆乱,脑脉瘀阻所致中风昏迷,偏瘫口斜;外伤头痛,神志昏迷;酒毒攻心,头痛呕恶,昏迷抽搐;脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤。随着醒脑静注射液临床广泛应用,其不良反应病例报道日趋增多,有的比较严重。醒脑静注射液所致不良反应主要表现为变态反应占87.5%,如皮疹(面部或全身皮肤潮红,出现大小不等风团样皮疹伴瘙痒,继而出现胸闷、气促、呼吸困难等)、过敏性休克(血压下降、胸闷、呼吸困难、心率加快、恶心、呕吐、腹痛明显,全身皮肤充血、发痒、红肿,烦躁不安、大汗淋漓、四肢末梢发凉)、一般变态反应(咽喉部发痒、呼吸困难、寒战、胸闷、心悸、面色潮红、风疹、气喘、四肢麻木、面及口唇发绀、大汗淋漓、头昏、头痛、恶心、血压下降但未至休克水平),以及精神症状(双眼凝视、神志恍惚、谵语、幻视幻觉、双手摸空、皮肤感觉过敏、狂躁)和药物热(畏寒、发热至39.7℃,伴头痛)。对本品过敏者及妊娠妇女禁用;临床应用中一旦出现变态反应,应立即停药,并给予对症处理。

4、清开灵注射液清热解毒,镇静安神。主治外感风热时毒,火毒内盛所致的高热不退,烦躁不安,咽喉肿痛,舌质红绛,苔黄,脉数者。偶有变态不良反应,用药过程中如出现服用反应,应立即停药,并进行脱敏处理。本品尽量不与其他药物(尤其是抗生素类药物)配伍使用。对本品过敏史者及有恶寒发热表证者慎用。本品如出现沉淀或混浊时不得使用,经溶媒稀释后出现混浊亦不得使用。

5、清开灵颗粒(胶囊、片、口服液)清热解毒,镇静安神。用于外感风热时毒、火毒内盛所致高热不退,烦躁不安,咽喉肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数。对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。平素脾胃虚寒及久病体虚患者出现腹泻时与高血压、心脏病患者慎用。不宜在服药期间同时服用滋补性中药。为恶寒重、发热轻、无汗、头痛鼻塞、流清涕、喉痒咳嗽风寒感冒者不适用。服药期间忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。

6、紫雪丹本品为临床较常用开窍药,用于治疗热病神昏诸证。急救用药,不宜长期服用;妊娠妇女及运动员禁用;服药期间忌辛辣油腻食物。

来源:医院用药评价与分析

文:解放军第医院副主任药师张晨曦

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