被诊断ldquo晚期rdquo,
人们对癌症常常存在这样的认识，一旦被诊断为癌症，往往会被认为预后不佳（天快要塌了），尤其被诊断为“晚期”时（天已经塌了）。因此，在与家属沟通的过程中，常会被问及这样的问题：我挚爱的亲人还能活多久？这是一个很复杂的话题。
首先，晚期并不意味着终末期。
癌症的早中晚分期，是源自临床或病理学分期，大多数分期方法，都将远处转移归为晚期，但是晚期和终末期，是两个不同的概念。被确诊为晚期，并非意味着生命会很快会走到尽头。终末期的概念相对要复杂得多，医生们对于“终末期疾病”概念的理解也存在很大差异。终末期可以简单地理解为最终阶段，医学上被称为临终阶段。因此，晚期并不意味着生命要很快结束，尤其对于那些没有接受过任何初始治疗的患者，往往尚有针对肿瘤治疗的措施，来延长生命，或缓解症状。比如，被诊断为晚期的小细胞肺癌患者，对放、化疗依旧反应良好；对靶向药物反应良好的晚期肺腺癌患者，亦可通过靶向药物显著延长生存期。而终末期则包括：晚期的、进行的、无法治愈的情况；整体比较虚弱、从现况来看预计可能在12个月内死亡；根据目前状况，若病情突变将有死亡的风险；因突发灾难性事件引起的危及生命的情况（英国全科医疗委员会）。因此，晚期并不意味着失去了针对癌症的治疗机会，而终末期常意味着失去了针对癌症的治疗机会或意义，进入临终关怀阶段。
其次，肿瘤的生存期具有显著异质性。
“不同”癌症预后不同。我国乳腺癌5年生存率73%，而肺癌的5年生存率是14.24%。晚期乳腺癌中位生存期尚可达78个月，五年生存率55%。而晚期肺癌出现远处转移，80%多在诊断后一年内死亡，多数超不过2年。
“相同”癌症预后亦不同。不同病理类型，预后不同。比如，小细胞肺癌与非小细胞肺癌治疗上存在差异，预后亦不相同。基因检测结果不同，预后不同。比如，非小细胞肺癌中腺癌和鳞癌，基因检测阳性常尚可接受靶向药物治疗，若药物反应良好，可延长生存期。尤其我国肺腺癌患者EGFR基因突变率较高。分化程度不同，预后不同。低分化，往往意味着肿瘤增殖较快，预后不佳。此外，转移部位、年龄、吸烟、性别、选择的治疗方案等也是影响预后因素。
再者，统计学数据不适用个人。
必须指出，上面提到的五年生存率、中位生存期等数据，均是来自于人群统计结果，因此是概率性事件。而统计学数据对于个体，往往只具有参考意义。比如，上面提到，晚期肺癌多在一年内死亡，而部分可超过一年。在引用的参考文献中，入组18例晚期小细胞肺癌患者，13例1年内死亡，5例存活超过2年，3例存活超过3年，2例存活超过6年，1例存活超过7年。中位生存期18个月。也就是说，在相同的治疗方案下，不同的人生存时间亦不同。就像买彩票一样，确实有“运气”成分。
另外，终末期生存时间亦难以判断。
世界上各个国家对临终阶段的划分也存在明显不同。美国，将临终阶段界定于临终患者已无治疗意义，预期生存期6个月以内；在日本，以患者只有2个月至6个月预生存期为临终阶段；在英国，以预后1年或不到1年为临终阶段；在香港，以临终患者住院治疗至死亡，平均16天为临终阶段；台湾，以平均30天为标准。我国学者，认为高龄老衰自然死亡预生存期时限为1年（天左右）；慢性疾病的临终患者处于疾病晚期，死亡预生存期临终阶段为天左右（半年）；晚期恶性肿瘤转移至脑和骨等部位，生命体征和代谢方面紊乱，临终阶段一般为90天左右（3个月）；急性猝死或意外伤害导致死亡，一般不经过临终阶段而直接进入濒死状态，仅为数天或数小时发生。
虽然各个国家对终末期有各自的定义，但是终末期只是一个宽泛的时间范围，更准确的说，这里的概念定义是用生存时间来界定终末期，而不是用终末期来预判生存时间。也就是说，一旦我们预判一个患者生存期不足，会被划入终末期；而进入终末的患者，生存期长短，仍是无法判断的。原因在于，终末期影响因素较多，往往会因为低估危险因素（风险），或因为不可预测因素或突发事件而加速死亡；也常常因为评估不够准确，或高估危险因素（风险），而实际患者生存时间超出预期。
最后，即使临终阶段亦难以判断。
狭义的终末期，往往指的生命的最后阶段，通常常被描述为生命的最后3d。即使处于最后阶段，家属也经常关心生存时间：有些家庭因为家属未能全到，希望亲人在最后时间内能赶到，常要求医生尽力维持患者生命；有些家属希望在恰当的时机做出决定，使患者最后一口气能保留在家里；有些家属则希望亲人能够尽量的延长生命，哪怕多一天的陪伴。不管出于何种考虑，家属都会想尽力维持生命的同时减少痛苦（尊严死）。很遗憾的是，医护人员往往亦难以判断最终时间和干预病情变化。因为，我们很难判断，患者何时进入生命的最后阶段，进入最后阶段又能维持多久。我们遇到过脑瘤患者，白天还在打牌，下午出现意识丧失，晚上就结束了生命，生命最后阶段药物难以维持；我们也遇到肝癌伴发肝性脑病的患者，在血压开始出现下降后，应用升压药物又维持了3天之久；遇到过肺癌患者，深夜大咯血短时间内窒息、休克死亡；也遇到过肺癌患者，多次出现少量咯血的情况。只能说，事事难料。同时，在终末期，利尿剂、心脏药物、抗生素、抗抑郁药物和细胞毒性药物往往不再有任何直接作用。引起终末期患者呼吸困难的潜在原因大多数不可治疗。对于血氧过低的患者，唯一有效的治疗手段是辅助供氧。对于呼吸困难，吗啡和精神类药物往往是最后选择，而药物本身又存在呼吸抑制的潜在风险。所以，当有家属问还能维持多久，我们能做的常常只是安慰，使家属注意力转向接受死亡的现实。
上面讨论的话题相对沉重，但却不可回避。与医生保持良好的交流、沟通与信任，是必不可少的。希望在诊断之初，能正确认识疾病，以便做出正确的决策；在疾病最后，能做好必要心理准备，接受生命最后的现实。
参考资料：
1．综合治疗晚期肺癌生存期临床研究,临床肺科杂志[J],
2.中国乳腺癌全人群生存率分析研究进展,中国肿瘤临床[J],
3.肺癌病人5年生存率及生存因素分析,预防医学文献信息[J].
4.《临终关怀学概论》
5.《恶性肿瘤姑息治疗》
中医院肿瘤科孙立撰写仓促，不足之处，望指正！
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