三国一家亲集N多少见于一身的亚联Pl
暮春清晨，鸟语花香，窗外方才朝霞满天，俄倾，一轮红日跃升东方。此情，此景一如47年前。踱步出门闪进路边店，照例“一杯Doujiang，一根Youtiao”果腹。刹那间，只听得门外马蹄声急，人声鼎沸。放眼量，但见三国群雄杀至，遮天蔽日，为首三人为曹操、刘备与孙权，“至于嘛，我不就是平时偶尔黑过你们，犯得着跨时空来抓人？”“对不起，让你受惊了，我们相爱相杀三国一家人，特穿越回来给你祝寿”
妹夫与小舅子
岳父与侄女婿
错综复杂的三国一家人（费时3小时方理清）
“我们知道你喜欢装A，喜欢摆弄一些少见的病例，贺礼多日前已送达。万望日后，多宣扬我们的正能量，少挖一点我们的黑历史。”言毕，曹操拨马便回，少倾，群雄尽散，抱腿男眼角竟然湿润了，久违的感动。脑海中快速复盘，近日床上倒是有一位集N多少见于一身的亚联Plus，特地奉上，以满足自已的装A心理。
男性，67岁，二年前有双下肢静脉曲张史。今年二月初突发晕厥，醒后发现双下肢无力，急诊CTPA检查证实存在肺栓塞，在呼吸科应用“拜瑞妥”治疗，双下肢无力渐好转，出院继续口服抗凝治疗。事后，查看呼吸科病例，明显双下肢无力，竟未找神经内科会诊。
三月底，患者复出现双下肢无力，可支撑首行走。三月初，患者双下肢无力，急性加重，站立不能，来我院急诊，头颅MRI示腔梗，根据体检考虑“脊髓病变”行胸髓MRI检查，提示“长节段脊髓病变”，于4.12收住入院。
胸髓MRI：胸腰段MRI各节段见背侧长T1、长T2病变，几乎贯穿整个胸腰段
轴位：对称性累及双侧锥体束及后索。
查体：神清，记忆力、理解力、计算力、定向力下降。颅神经阴性，颈软，布、克氏征阴性。双上肢肌力4级，双下肢近端肌力2级，远端3级。胸骨角存感觉平面，四肢似有长手套、袜套样痛觉减退（配合不好，不可靠），四肢深感觉减退（可靠）。双侧巴氏征阳性。
分析：
1、根据查体及影像学检查：双上肢亦受累，故加作颈髓MRI平扫及增强，因加作弥散得求人，未加作。另根据查体及轴位影像：定位于后索加侧索。类似的病因：亚急性联合变性、神经梅毒、脊髓后动脉综合征等。
2、患者因明显存在智能障碍，头颅MRI排除可解释的病灶，梅毒易排除，倾向亚联。
3、可疑的周围神经病体征，加作肌电图以证实，如证实，亚联加分。
4、患者二月初晕厥起病，证实存在肺检塞，且病后出现双下肢无力，可能为肺栓塞一过性低血压，至某节段脊髓缺血。至于患者肺栓塞之前有无存在双下肢无力，因智能障碍，无法得知。本次双下肢无力二十余天，有急性加重过程，不排除再次肺栓塞可能，加作CTPA。
5、调取呼吸科病例，二月份同型半胱氨酸80umol/L，由于可以理解的原因，未对这线索进行进一步追根朔源，以此来解释易栓症及亚联。故复查同型半胱氨酸及维生素B12浓度。
总体：倾向亚急性联合变性，脊后动脉综合症待排。
次日维生素B12浓度显示极低浓度，伴高同型半胱氨酸血症，巨巨幼细胞性贫血。另外显示糖类抗原数倍升高。亚临床甲亢，甲状腺过氧化物酶异常升高，抗心磷脂抗体检测阴性。
分析：
1、相关检测坐实亚联诊断，同型半胱氨酸升高，进行血尿代谢病串联质谱检查排除甲基丙二酸血症等可能。甲状腺过氧化物酶异常升高可能是个打酱油角色，在能用其他病解释情况下，我尽量不动用“桥本氏脑病或脊髓病”来解释，以免使问题复杂化。
2、高同型半胱氨酸血症可解释易栓症，急诊B超除外双肢静脉血栓。维生素B12浓度低，因抗凝治疗无法活检，故暂缓胃镜检查，查内因子及壁细胞抗体检测。
3、糖类抗原数倍升高，结合老年，建议PETCT检查除外潜在的消化道肿瘤。
不日检查陆续至位
1、急诊B超显示双侧股、髂静脉存在血栓，血管外科会诊维持目前抗凝，不建议取栓或放置保护伞。
2、急诊CTPA证实再次肺A栓塞，可能在双下肢无力急性加重时出现。
3、肌电图：证实存在上下肢周围神经损害。
4、颈髓MRI证实自C2起，结合轴位存在后索病变，轴位存经典的“八”字征。
5、血尿代谢病串联质谱检查阴性
6、抗内因子抗体阴性，抗壁细胞抗体1：阳性。
7、PETCT未发现肿瘤证据。
结果分析：本例诊断亚急性联合变性无疑是成立的，但存在几个罕见之处：
1、萎缩性胃炎，B12吸收障碍，致亚联症状体征。但罕见的是同时伴发因高同型半胱氨酸血症而出现的易栓症，动静脉系统均存血栓。
2、自C2起，病灶几乎贯穿整个脊髓所有节段，且离奇的是颈段仅累及后索，而胸腰段累及后索及侧索。
3、伴随着二次肺栓塞，二次卒中样起病的脊髓症状加重，且第一次未补充B12情况下，双下肢无力竟能恢复，无论如何绕不过脊髓缺血。在大势已明朗情况下，未行耗时费力的脊髓DSA检查。
诊断：亚急性联合变性Plus
目前患者经相关治疗，智能同前，双上肢肌力好转，双下肢肌力略好转，仍不能站立，双下肢静脉血栓仍然存在。
本例诊治中无疑存遗憾，医院重科研，重临床量，轻临床质的大背景下，我们所能做的自求多福。
最后祝自已生日快乐，仪式感对于平凡的生活很重要。
抱腿继续：
李又成主任，多次介绍，良师益友。
玉环市二院潘公华主任，04年前后即一起混丁香园的亲密战友，大内基础深厚，甚至强于我们神内同道。
潘公华主任
温医一院陈为安赞赏
