扶阳医案讨论
中医的水平如何能提高呢，古人讲“九折厷乃为良医”，如果我们连一折厷、二折厷都不愿意，那这个良医如何成就。
扶阳医案讨论
病例简介：患者某某女性19岁
主诉：双下肢红肿热痛六年。
患者13岁发病，初发不重，冷水冲洗后缓解。年始遇冷湿加重。年起红肿热痛渐著，经治疗仲可缓，然热如火燎之势不消。年6医院诊断为系统性脉管炎，曾用西药抗菌、激素等治疗，效不显。年7月确诊为红斑性肢痛证，并与西医对症治疗，诸证曾获缓解。年12月因跳舞过劳，诸证又起，年5月开始，双脚需泡冰水才能暂缓热势，此后渐渐畏寒，上身发冷，下身发热。曾服虫类通络药，痛更著。年下半年，因证渐剧而辍学。此时渐需倒立才能缓解证情，最长倒立时间达一天20小时。医院做系统中医治疗。初曾以阳虚血瘀，寒凝脉阻治，头当归四逆和阳和汤化裁。
旋又易黄芪桂枝五物汤合三物黄芩汤，做血热治疗。
后有以风湿郁闭、血络淤阻，投麻杏薏甘汤、温胆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。其间曾配合西医做腰交感神经阻断治疗，但疗效皆不理想，并出现双下肢红肿溃烂。
二月底开始，体温下降，低于正常。中药方面改用犀角地黄汤化裁，服后上身怕冷之证渐重。四月下旬出现渐进性神志淡漠，时诊为低钾性脑病。经三日昏睡后，双下肢自缓，已不用冰水泡。刻诊：双下肢下端红肿溃烂，热痒，精神不振，纳差，面色青暗少华，舌淡边印，脉紧数，双尺无根。
讨论：
卢崇汉：从这里病人目前的情况来看，能够不泡冰水了，说起来是很不简单的。像她这类病人，本身发病率就低。我有幸接触过多个这样的病人，最早是在上世纪七十年代，当时是一个重庆人，情况基本上跟这个病人类似。那是一个中年男性，他也要倒立，但这个倒立，大概是45°吧，24小时都要这样躺着，一平躺下来，病人就受不了。我看到这个情况，觉得病人太痛苦了，45°这个位置而且头低脚高，这个滋味是可想而知的。那个病人也有类似的情况，也要敷冰。由于他要长期倒立，没办法泡冰水，只能用毛巾来裹着，不停地换。从临床表现上跟我们今天看到了这例差不多。刚辞医生介绍了治疗的整个过程，，过程中即用了西医，也用了中医的方法，从总的情况来看，似乎取得了一些成效，可又没有多少成效。所以还不好下一个确切的结论。就目前的情况来看，他的病情似乎出现了类似于休眠的状态后，就是低钠性脑病后，他的症状好像得到了一些改善，但是她的全身情况，她的阳不足的情况好像更明显了。尤其在脉象上，可以很明确地反应出来。脉象上大家一定要注意，这例脉象看起来是紧和数的脉象，紧就是寒，数就是热。那她到底以什么为主呢？它没有根啊！她的双尺都没有根，，是个典型的阳不足的脉象。她以前所有的临床症状都支持这个判断。这里病人很明显的症状就是下热上寒，上边好像是阳不足，下边好像是阳盛的症状，出现了阴阳格拒的现象。一般而言，是内外格拒，这是上下格拒。从理论上讲，上下格拒一般都表现为上热下寒，而不是像她这样一种格拒，但她今天就恰恰表现为这样一种格拒，我想这是个好事，这晒可以增加我们临证的见识。这例病人曾今用了许多方法，实际上也考虑到了我们提出的问题，但是我觉得还不够，因为这个病人的本是阳气不足。那么他前几天出现的那些表现，实际上是人为地导致了四逆证的出现，她表情淡漠，不愿意回答问题，体温下降，表示他的基础体温已经很弱很弱了。然后再有一个问题，回过头来看这里病人的治疗过程，曾今大量的试用了清热凉血的药物，但在使用清热凉血的药物之前，她有没有这个情况，显然没有。我的看法是无论出现这个症状之前或者之后，这个病都应该责之于阳，如果我们在治疗的时候，在刚开始接触这个病人的时候，始终抓住阳不足的这一面，我想，后面的情况可能会更好些。过去我们遇到过这样的病人，比如刚刚举例的那个重庆病人，我是如何治疗的呢？因为他脉象上的支持，我就使用了大剂的四逆白通，这一点刘力红很清楚，也就是四逆白通法来解决。结果他的烧灼感很快就下去了。这例病人跟我们今天看到的病人一样，也用了交感神经结的阻断，整个麻醉的介入，这些都用到了。唯一不同的，就是还未导致真菌的感染，没有导致皮肤的溃烂。这个皮肤的溃烂对她这个病并不重要，如果我们考虑她的皮肤问题，就可能要走弯路。对于疾病的治疗最重要的是能不能抓住本。那么什么是本呢？这一点《素问.阴阳应象大论》讲的而很清楚了，就是阴阳的格局。这一点，我们应该很清楚的，如果不能了然于胸，我们如何去下手呢？当然，还有一点就是这个病人可能很不配合，可能不大理解我们的治疗思路。因为用这种思路去治疗，病人或许会有一些小小的波动，出现这些波动，一方面要好好地向病人解释，另一方面医者要做到心中有数。因为从病人或病人家属来讲，他们总希望吃上两碗要后，症状就可以减轻很多，或者得到明显的改善。这实际上是一种错觉。铎某些病来讲，是不可能的。他有个时间过程。我觉得首先应该和病人沟通，特别是小孩的家属的沟通。
这个病人发病已经六年多了，加重两年铎，从年症状就越来越明显。过去都是间歇性的，现在变成了持续性的。他现在的表现是够典型的了。从脉象上、从舌苔上，从临床表现上，从我们的感官上，她这个病已经是很典型。当然最近出现的神志淡漠的表现，我们从现代医学的角度上，认为是低钠性脑病，但是如果我们反过来，从中医自身的角度去考虑，那就可以发现许多东西。现在的问题是对于临床上出现的情况，作为西医他从自身角度去考虑那时很正常的，但作为中医，也是首先考虑西医的分析，那就非我们本份了。那这个中医的水平如何提高呢？古人讲“九折厷乃为良医”，如果我们连一折厷、二折厷都不愿意，那这个良医如何成就。
所以我倾向于对于这类病人，应该始终抓住付阿姨那个这个根本，至于通也好，化也好，都是以扶阳为根本的前提下来考虑。在这个前提下，首先应该考虑的是脾肾。对于这例病人，我也希望刘力红谈谈你的看法。
刘力红：这例病人阳虚不足的一面是典型的，但是很多阳不足的病人表现为上热下寒，正好跟这例病人相反。上热下寒的情况比较好理解，因为下寒了，真阳不足了，龙火就不容易归宅，不归宅就形成浮游之火漂浮于上，所以形成上热下寒的格局。那么这例病人的情况实际上也是一种格拒，上寒的情况比较好办，因为面诊、舌诊、脉诊还有局部的症状都是支持寒，关键是对下肢的识别。卢崇汉：他的双下肢灼热的表现，实际上是一个假象。但是病人往往很重视这个假象，然后就诱导医生去遵从这个假象。因为这种病人在临床上本身比较少见，所以在真和假的辨识上就会受到影响。但是，如果我们始终能够从阴阳的角度去辩证，去区分疾病究竟属阴还是属阳，那么，再复杂的病，我们都可以把它化为简易。从这个病人的情况看，她很多地方都支持我们这个辨识。从她的整个病史看，她运动之后症状为什么会加重？年曾今有一段时间缓解了，但是因为跳过舞之后有使病情出现了大的反复这是什么愿意呢？就是因为运动伤了阳气。她本来就阳不足，好不用意积累了一点元阳，结果又给耗散了，阳气耗散了，病情当然就会反复。我们只知道动能够生阳，还应该知道他的另一面，动也能够耗阳。我们这样一点一滴的来剥离这个问题，它是支持我们以上的判断的。我相信她两年前不应该是这样的脸色，她的脸色应该好一点。现在她的自我感觉虽然还好，但她的阳已经更衰了！他现在出现的脉象不支持她病情的好转。这个病人的情况，如果得不到扭转，继续朝着不好的方向发展，很可能就会出现一种急变，到那个时侯，她的脚就凉了。
刘力红：师傅的意思是按照她目前的脉象，是不支持她的病情好转的。这个好转不是一件好事。她再下去，如果脚凉了，这个病就比较难了。
卢崇汉：是这个意思。她不是一个好转。因为她双尺都无根了！整个脉看来，你们仔细体会，是一个紧而数的脉象，实际上是个虚象。在脉象上，大家要花功夫去认真研究，脉有双重性，我们过去教科书只说了阳虚脉会迟，那阳虚脉会不会数呢？数脉也有阳虚啊！这样好像是乱套了，但临床上确确实实是这样！这个是阳衰的前期症状，弄不好阳衰就真的要出来了。所以这个病的治疗，从我们以上的分析，以及病情本身，都支持这种判断。这个病人呢体温很低，已经到了量不到体温的地步，为什么会量不到体温？单纯是因为用西药治疗使她量不到体温，还是用西医的治疗手段使她量不到体温呢？他的基础体温曾今很低，已经达到35°以下了。为什么会出现基础体温这么低，刚才介绍了阻断神经的方法，还有麻醉的方法，导致了她整个体温调节的失控。那么，反过来从中医角度上讲，是为什么呢？所以从这个角度看，也还是支持她的阳的不足。我们如果能把握这一点，就是从阳不足的角度去认识，我们的思路就会打开。因为辩证难就难在辨阴阳，虽然这个阴阳这一个很简单的道理，但是在阴证和阳证，以及似阳证非阳证，似阴证非阴证的情况上，我们怎么去把握？这里面还是会有很大的难度。那么在具体的立法处方上，我刚才已经谈到了，就是要从脾肾阳虚入手，但要侧重在下面的肾阳。但是如果我们现在马上从偏重于在下的肾阳上去用药，那病人很可能出现不受药的情况。因为他还有一个问题，不关事从哪个角度导致的这个问题，都是当前不能忽视的，也就是她的中阳不振，不愿意吃东西，吃东西就恶心，想呕这是很典型的中阳不振的现象，他已经导致了我们现在所见到的这样一个疾病模式。根据这个模式，就应该温中，应该暖下，抓住这个根本，那么这个病就会有好的转机。
我现在开两个方：
第一方：广藿香15苍术15半夏20南山楂20白寇仁12砂仁15陈皮15白芷15生姜20三付
第二方：制附片60（令包先煎两小时）生白术15砂仁15淫羊藿20炙甘草5干姜20生姜-6付
某医生：这两个方怎么服用，是交替服呢？还是同时服用？
卢崇汉：开始就吃第一个方，就是我刚刚谈到的，要温中、要降逆，如果不温中降逆，附片根本纳不下去，附片是要到下焦呀！如果中阳不振，中焦不开，那么病人服用后，就不会接受，这例病人刚开始曾今用过附子，那么为什么不能坚持下去呢？恐怕就是这个问题没有很好的解决。
刘力红：也就是说，要让附子入下，是得有条件的。
卢崇汉：对！附子不入下，她下焦的阳气怎么能上来啊！中焦是气机之枢，只有把枢转动了，才有可能把道路打通。这个时候，我们可以暂时不去考虑她的脚的问题，我们从根本上去考虑它。在此之前，我们的治疗似乎一直是在考虑她的脚、她的神经、血管，我认为应该吧思路变过来。《内经》讲得好：“治病必求于本”大家好像也都理解了，但是落实到具体问题上，怎么去求呢？象这一例病人，如果我们光去考虑她的脚、她的神经血管、她的西医的各项指标，那显然就不是求本。我从小就搞中医，十六七岁就给人看病，而医院里看病，这当然很特殊，一直干了十几年，才到大学里面去深造。我当时读的大学是南京医学院和南京中医药大学和并而成的，叫江苏新医学院，但文革后又分开了，分而又合，合而又分。现在分别是南京医科大学和南京中医药大学，都在国内有一定的影响。刘力红也是南京中医药大学的博士。在大学期间，很重要的内容就是学习西医。所以我在临床上，也要借鉴一些西医对疾病的认识，但这不主导我的中医辩证，我认为西医对有些疾病在认识上是值得我们借鉴和参考的。这样有助于对疾病进退的整体把握，更重要的是有助于和病人的交流和沟通，但是基本上不依赖西医的治疗手段。我现在主要从事教学工作，在成都中医药大学担任两门课的教学，一门中医基础理论，一门中医诊断学。那么我跟学生讲，西医这一套，我们跟谁谈呢？我们是跟病人谈。因为现在的病人，对中医的认识不足，可能是我们这些年宣传的不够，在老百姓的心中不晓得中医的病名。某人得了病，打电话跟家里人通报一下说“我得了什么病”，他不会讲中医的病名。他会说“我得了胃溃疡啊”“我得了胃炎啊”“我得了冠心病啊”他可不会跟人家说我得了胸痹，因为他的父母不知道胸痹是什么病，同事也不知道，更不要说是真心痛了。而西医的病名却深入人心了。这一点我们中医做的不好，中国人不知道中医病名，这个是很寒心的。我们治过的病很多，比如象再生障碍性贫血这样的病，怎么界定已经好转了，或者是治愈了？因为光凭我们说不算数，这个时侯西医的检验很重要，因为病人相信它。查一个血象，造血功能恢复了，再做一个干细胞培养，如果这些指标都正常了，病人就服了。如果没有这些检测，不能以“理”服人。所以我经常说，现在病人要认可两个指标，一个是症状的解除，一个是检测的指标完全得到改善。我把这个称其为中西医结合。西医基本上不用汉语治疗，我也从来不考虑用西药。虽然学了两门课，中医和西医，但是我在临床上没有用过一片西药，没有给病人打过一次针。输过一次液。这几十年下来，被我治好的病人，所谓治好了，就是两个指标都要完全正常。那我依靠怎么呢？完全是中医！
某医生：陆教授，我想问一下什么时候开始用第二个方？
卢崇汉：第一个方吃过后，她的症状，就是中焦的症状得到改善后，第二个方就可以使用了。
某医生：那脉象也应该有相应的变化吗？
卢崇汉：她的脉象应该有变化，应该沉下去了。
某医生：还会数吗？
卢崇汉：数脉应该变为沉缓脉。
某医生：她目前的脉是什么脉呢？
卢崇汉：是紧数脉。
某医生：她现在是沉数脉吗？
刘力红：目前还不是，还有一些漂起来。
卢崇汉：她这个脉象，我摸了这么久，已经浮上来了，她的双尺没有根了，她的症状是假象呀，这样她会出问题呀！
某医生：也就是要看到她的脉沉而有根，才算是有了转机。
卢崇汉：对！第二个方子下去以后，他的脉象应该慢慢地变成沉而有根，其他方面的情况也应该慢慢地得到改善。当然，并不是说，那个方子下去以后，病人就好了，但至少这种思路，是可以治疗这种疾病的。我有幸治疗过十几例这样的病人，基本上个个都成功了。只不过他们没有出现这种皮损，也没有出现皮肤的真菌感染引起的溃烂。但都有发红发紫的情况。
某医生：第一个方子服法是怎样的？
卢崇汉：第一，药是要吃热的，她刚才说了，喜欢吃热的，不愿吃凉的，吃凉的她会更不舒服，那么药是要吃热的。在一个就是药要饭前或饭后一小时服。如果这个药吃了，她还想发呕，因为她一吃东西就会发呕，没关系，哪怕是吐了，还是要继续吃，只要她能接收到药，症状就会有改善。
某医生：就算是一开始吃了，会呕，会有这种感觉也无所谓吗？
卢崇汉：没关系，但要给病人解释清楚。第一个方子如果能够把她目前的表现，就是呕恶感、纳差、没食欲这些症状改善过后，第二个方子就可以用了，那么服法也是一样的。
刘力红：在煎法上要注意，附片要另包先煎两小时后，再下其他药。
陆崇汉：还有附片最好用天雄片比较好，天雄片就是白的那种附片，就是不要用黄附片也不要用黑顺片，因为黑顺片往往有盐。
刘力红：要注意不是白附片子，附片有三种，一种是黄附片，一种是乌附，也就是黑色的，一种是白附片，这种白的叫天雄片，就用这种白的。它跟白附子是两个科，白附子是天南星科的，天雄片是毛莨科的。
某医生：如果她吃了第二个方子也会出现不舒服怎么办？他又有全身不舒服的那种情况怎么办？
卢崇汉：她有可能在服药的初期阶段会出现，有的病人有可能不出现，因为用大剂量的辛温药下去她是会躁动的。那么我们就是要躁动她，躁动才能导致阴阳之间的互相顺接。
刘力红：师傅的意思是，病人出现的阴阳格拒的状况，必须用阳药去激动她，或者是拨动它，只有格拒被波动了，阴阳之气才能够顺接，才会见到疗效，但是这得要一个过程。
陆卢崇汉：对！我觉得这个要给病人交代清楚，取得病人的信任和理解，从而能够至始至终地配合治疗。
某医生：附子的用量用没有可能从小量加上去？
陆卢崇汉：小量不起作用，这个量已经是最轻的量了。
某医生：如果我煎煮一碗药下来，比如ML，少量多次服用行不行呢？还是要顿服？
卢崇汉：乳沟考虑到她出现的这种因素，可以给病人这样服用，但是效果要差一些，不过病人容易适应。一开始，这样服用，比如50ML/次、ML/次，隔一段时间，再把剩下的服下去，一旦适应了，就没有必要了。但是我们在临床上不提倡，因为这样服药，在血中就不容易达到所需的浓度。
某医生：刚才你说她运动，跳舞的时候伤了阳气，导致症状加重。那呢刚才也提到，运动可以生阳，也可以耗阳，那么什么情况下他可以生阳？第二个问题，《内经》不是说，春夏养阳，秋冬养阴吗？现在是春夏的季节，那么这种气候环境对他的疾病是否有利？对扶阳的作用，是一种促进，还是抑制？还有一个问题，对这个病人的预后你是怎么看的？从我们中医的角度怎么去看这个病的预后呢？
卢崇汉：动能生阳，也能耗阳，那么究竟是生还是耗呢？这要看患者的基础情况了。象这例患者，他自身的生阳功能已经很弱了，那么，她的动就以耗阳更明显。正常情况下，我们无时无刻不在耗阳，我在讲话也耗阳，耗气啊，思维也耗啊，但是我们自身的生阳功能正常，那我们的阳很快会得到补充。这种情况下，动就能生阳。因为一方面加强了阳气的流通，另一方面也刺激了生阳功能，但是她不行，她的阳气之本已经不足了，她过动就会耗多生少，就会导致病情加重。第二个问题我们要顺其势去助她的阳。本身春夏就养阳，那么就有利于阳，她的自身生阳功能不足了，我们就给她扶持，就给她生火啊。这对于她养阳生阳就更有利了，这就叫顺势。再一个她的预后问题，如果她的阳气能够得到很好的生，阴阳相互顺接的情况能够得到很好的改善，最后完全改善，那么他的预后应该是很好的。但如果我们不把握住这一点，我们还是从另外一个角度去考虑这个病人美还是不断地损耗她的本，那她的生命根基就会动摇，预后就会很差，前景就不好，很多变证就可能出来，大的变化都有可能出来。到那时就不是救她的“红斑性肢痛”，就是救命了，不是治病了。所以我们应该抓住这个时机，抓住扶阳这个根本。
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