神经外科脑病三科质量与安全管理考核办
为适应医改新形势,医院和科室发展的需要,稳步推进科室专科建设、文化建设和制度建设,进一步规范科室管理,持续改进医疗护理质量,不断提升患者的就医满意度,保障医疗
安全,参照《医院质量与安全管理考核办法》制定本办法。
一、组织架构
科主任是科室质量与安全管理第一责任人。科主任任质量与安全管理领导小组组长,副主任、护士长及亚专科负责人任成员,宋良鹏任质控员,负责科室质量与安全监管重大决策部署,制定全科质量与安全控制目标和改进计划,协调、联络各质量管理小组和相关行政职能科室,做好科室主要质量与安全管理指标的监管、医疗安全不良事件报告与处置。围绕以上工作考核中发现的问题提出改进意见,并监督落实。医院质量与安全管理委员会、质量管理办公室及相关行政职能科室。下设3个管理小组。
1.医疗质量管理小组。汤苏文任组长,张传强任质控员。负责制定全科医疗质量控制指标及考核办法,认真组织实施,对考核结果严格落实奖惩措施,对发现的问题提出改进意见,并监督落实。负责医疗安全(不良)事件的报告工作。医院医疗质量与安全委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、临床输血管理委员会、医学伦理委员会及质管办、医务科、门诊部、药剂科、输血科、质控科、院感办、总务科、设备科、督查科、保卫科等部门。
2.护理质量管理小组。护士长任组长,下设七个质控小组,杨羽任质控员。对接护理质量管理委员会及护理部。
3.院感管理小组。杜福宏任组长,李洪朋任质控员。负责制定院感管理制度及管理考核办法,认真组织实施,落实奖惩措施,保证持续改进。医院感染管理委员会及感染办。
二、运行机制
质量与安全管理领导小组每月召开1次专题会议,总结上月科室质量与安全管理工作,将医院检查情况以反馈单形式分发至各管理小组,征集各管理小组质控活动结果和改进意见,部署本月质控主题。
各管理小组每月组织1~2次检查,检查日期由各管理小组组长确定,各个管理小组质控员组织小组成员进行检查,检查内容为质量与安全管理领导小组部署的质控主题、医院和科室检医院检查重点。可以做全面检查,也可以做重点或专项检查。检查完毕,由各管理小组质控员总结分析制成报告,兑现奖惩措施,并将各亚专科的情况形成反馈单,一式两份,由所在管理小组组长审阅签字后,一份存档,一份分发至各亚专科,各亚专科据此整改。24小时后,各管理小组审查整改情况,对不能及时整改反馈问题的亚专科,按照规定给予相应处罚。
各管理小组每月由质控员撰写月总结报告,一式两份,内容包括本月检查内容、突出亮点、存在问题、整改要求、改进措施、整改效果等,经组长审核签字后,一份存档,一份上报质量与安全管理领导小组。
质量与安全管理领导小组质控员每月汇总科室运行关键数据、各管理小组质控报告,并分析总结,制作《神经外科(脑病三科)质量与安全管理报告》,经领导小组组长审核签字后,医院质管办,一份发至各亚专科,一份存档。
三、考核办法
1.对管理小组反馈的问题不能在24小时内完成整改的亚专科负责人和当事人罚款元/次/人。
2.对不能按规定及时完成质控工作的管理小组组长和质控员罚款元/次/人。
3.对不能按规定及时完成质控工作的领导小组组长和质控员罚款元/次/人。该项由科室文化与制度建设领导小组考核。
4.护理质量管理小组工作的考核由护理部垂直负责。
5.考核结果作为本年度评先树优的重要依据。
四、本办法由质量与安全管理领导小组负责解释。
五、本办法自公布之日起施行。
附件:1.神经外科(脑病三科)质量与安全管理架构
2.神经外科(脑病三科)质量与安全管理指标考核体系
3.神经外科(脑病三科)质量与安全督导检查工作流程
神经外科(脑病三科)
质量与安全管理领导小组
.2.25
附件1
神经外科(脑病三科)质量与安全管理组织架构图
附件2
脑病三科质量与安全控制关键指标考核体系
一级指标
二级指标
指标内容
目标值
责任
部门/人
院控指标
科控指标
工作效益
收入权重
药品收入(西药、中成药)与业务收入比例
<30%
<43%
年中至30%
领导小组
质控员
中药(饮片、颗粒剂、膏方、自制剂)收入占药品收入比例
>20%
>5%
中医非药物疗法收入
60万元
辅助用药占药品收入比
<54%
工作效率
病床使用
出院病人平均住院日
<9.2天
<14.81
领导小组
质控员
床位使用率
≥95%
≤%
≥95%
工作质量
工作质量
制度管理
医疗核心制度执行情况
%
%
医管组
病种管理
住院病人中医治疗比例
>75%
宋良鹏
医管组
优势病种方案执行率
%
%
临床路径病种数
≥种
≥3个
临床路径管理病种入组率
>50%
>55%
临床路径管理病种入径完成率
>70%
>75%
法定报告病报告率
%
%
病历质量
病历环节质控合格率
%
%
医疗质量管理小组
出院病历24小时上交率
%
%
出院病历合格率(出院病历平均分)
≥95%
≥95%
甲级病案率
≥95%
≥95%
门急诊病历合格率
≥95%
≥95%
医管组
手术管理
手术科室手术病例占出院病人总数比例(产科除外)
>60%
医疗质量管理小组
三级、四级手术例数占总手术例数比例(肛肠、产科除外)
>35%
围手术期管理(手术安全核查率、手术部位标识率、手术/麻醉知情同意合格率)
%
%
非计划再次手术率
≤2%
≤2%
输血质量
成份输血率
≥95%
≥98%
医管组
医管组
输血适应证正确率
≥90%
≥95%
药事管理
住院病人抗菌药物使用率
≤60%
≤42%
医疗质量管理小组
一类切口抗菌药物预防性使用率
≤30%
≤30%
抗菌药物使用强度
≤40DDDs
≤39DDDs
门诊抗菌药处方比例
≤20%
≤7%
急诊抗菌药处方比例
≤40%
≤40%
门诊处方合格率
≥95%
≥98%
门诊中药处方(饮片、颗粒、膏方、自制剂、中成药)占总处方比例
≥60%
按照《医院年综合目标绩效管理方案》指标执行
门诊中药(饮片、颗粒、膏方、自制剂)处方占中药处方比例
≥30%
院感
控制
医院感染发病率
<10%
<10%
院感小组
环境微生物检测合格率
%
%
导管相关血流感染率
≤5‰
≤5‰
呼吸机相关性肺炎感染率
≤20‰
≤20‰
导尿管相关尿路感染率
≤10‰
≤10‰
治疗性应用抗菌药物前微生物标本送检率
≥30%
≥30%
一类切口手术部位感染率
<1.5%
<1.5%
护理质量
优质护理服务病房覆盖率
%
%
护理质量管理小组
基础护理合格率
≥95%
≥95%
护理文书合格率
≥95%
≥95%
急救物品及仪器完好率
%
%
急救CPR技能达标率(全院质量指标)
%
%
科室开展中医护理技术项目数
≥4项
≥4项
服务质量
不良事件
报告
医疗不良事件报告例数
每百床≥20例/年
≥12.4例/年
盛毅
药品不良反应例数
例/年
24例/年
盛毅
器械不良反应
例/年
12例/年
盛毅
医疗纠纷发生数量
0例/年
0例/年
盛毅
病人满意度
≥95%
≥98%
护管组
附件3
神经外科(脑病三科)质量与安全督导检查工作流程
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