您当前所在的位置是:脑病 > 疾病并发症

神经外科脑病三科质量与安全管理考核办

为适应医改新形势,医院和科室发展的需要,稳步推进科室专科建设、文化建设和制度建设,进一步规范科室管理,持续改进医疗护理质量,不断提升患者的就医满意度,保障医疗

安全,参照《医院质量与安全管理考核办法》制定本办法。

一、组织架构

科主任是科室质量与安全管理第一责任人。科主任任质量与安全管理领导小组组长,副主任、护士长及亚专科负责人任成员,宋良鹏任质控员,负责科室质量与安全监管重大决策部署,制定全科质量与安全控制目标和改进计划,协调、联络各质量管理小组和相关行政职能科室,做好科室主要质量与安全管理指标的监管、医疗安全不良事件报告与处置。围绕以上工作考核中发现的问题提出改进意见,并监督落实。医院质量与安全管理委员会、质量管理办公室及相关行政职能科室。下设3个管理小组。

1.医疗质量管理小组。汤苏文任组长,张传强任质控员。负责制定全科医疗质量控制指标及考核办法,认真组织实施,对考核结果严格落实奖惩措施,对发现的问题提出改进意见,并监督落实。负责医疗安全(不良)事件的报告工作。医院医疗质量与安全委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、临床输血管理委员会、医学伦理委员会及质管办、医务科、门诊部、药剂科、输血科、质控科、院感办、总务科、设备科、督查科、保卫科等部门。

2.护理质量管理小组。护士长任组长,下设七个质控小组,杨羽任质控员。对接护理质量管理委员会及护理部。

3.院感管理小组。杜福宏任组长,李洪朋任质控员。负责制定院感管理制度及管理考核办法,认真组织实施,落实奖惩措施,保证持续改进。医院感染管理委员会及感染办。

二、运行机制

质量与安全管理领导小组每月召开1次专题会议,总结上月科室质量与安全管理工作,将医院检查情况以反馈单形式分发至各管理小组,征集各管理小组质控活动结果和改进意见,部署本月质控主题。

各管理小组每月组织1~2次检查,检查日期由各管理小组组长确定,各个管理小组质控员组织小组成员进行检查,检查内容为质量与安全管理领导小组部署的质控主题、医院和科室检医院检查重点。可以做全面检查,也可以做重点或专项检查。检查完毕,由各管理小组质控员总结分析制成报告,兑现奖惩措施,并将各亚专科的情况形成反馈单,一式两份,由所在管理小组组长审阅签字后,一份存档,一份分发至各亚专科,各亚专科据此整改。24小时后,各管理小组审查整改情况,对不能及时整改反馈问题的亚专科,按照规定给予相应处罚。

各管理小组每月由质控员撰写月总结报告,一式两份,内容包括本月检查内容、突出亮点、存在问题、整改要求、改进措施、整改效果等,经组长审核签字后,一份存档,一份上报质量与安全管理领导小组。

质量与安全管理领导小组质控员每月汇总科室运行关键数据、各管理小组质控报告,并分析总结,制作《神经外科(脑病三科)质量与安全管理报告》,经领导小组组长审核签字后,医院质管办,一份发至各亚专科,一份存档。

三、考核办法

1.对管理小组反馈的问题不能在24小时内完成整改的亚专科负责人和当事人罚款元/次/人。

2.对不能按规定及时完成质控工作的管理小组组长和质控员罚款元/次/人。

3.对不能按规定及时完成质控工作的领导小组组长和质控员罚款元/次/人。该项由科室文化与制度建设领导小组考核。

4.护理质量管理小组工作的考核由护理部垂直负责。

5.考核结果作为本年度评先树优的重要依据。

四、本办法由质量与安全管理领导小组负责解释。

五、本办法自公布之日起施行。

附件:1.神经外科(脑病三科)质量与安全管理架构

2.神经外科(脑病三科)质量与安全管理指标考核体系

3.神经外科(脑病三科)质量与安全督导检查工作流程

神经外科(脑病三科)

质量与安全管理领导小组

.2.25

附件1

神经外科(脑病三科)质量与安全管理组织架构图

附件2

脑病三科质量与安全控制关键指标考核体系

一级指标

二级指标

指标内容

目标值

责任

部门/人

院控指标

科控指标

工作效益

收入权重

药品收入(西药、中成药)与业务收入比例

<30%

<43%

年中至30%

领导小组

质控员

中药(饮片、颗粒剂、膏方、自制剂)收入占药品收入比例

>20%

>5%

中医非药物疗法收入

60万元

辅助用药占药品收入比

<54%

工作效率

病床使用

出院病人平均住院日

<9.2天

<14.81

领导小组

质控员

床位使用率

≥95%

≤%

≥95%

工作质量

工作质量

制度管理

医疗核心制度执行情况

%

%

医管组

病种管理

住院病人中医治疗比例

>75%

宋良鹏

医管组

优势病种方案执行率

%

%

临床路径病种数

≥种

≥3个

临床路径管理病种入组率

>50%

>55%

临床路径管理病种入径完成率

>70%

>75%

法定报告病报告率

%

%

病历质量

病历环节质控合格率

%

%

医疗质量管理小组

出院病历24小时上交率

%

%

出院病历合格率(出院病历平均分)

≥95%

≥95%

甲级病案率

≥95%

≥95%

门急诊病历合格率

≥95%

≥95%

医管组

手术管理

手术科室手术病例占出院病人总数比例(产科除外)

>60%

医疗质量管理小组

三级、四级手术例数占总手术例数比例(肛肠、产科除外)

>35%

围手术期管理(手术安全核查率、手术部位标识率、手术/麻醉知情同意合格率)

%

%

非计划再次手术率

≤2%

≤2%

输血质量

成份输血率

≥95%

≥98%

医管组

医管组

输血适应证正确率

≥90%

≥95%

药事管理

住院病人抗菌药物使用率

≤60%

≤42%

医疗质量管理小组

一类切口抗菌药物预防性使用率

≤30%

≤30%

抗菌药物使用强度

≤40DDDs

≤39DDDs

门诊抗菌药处方比例

≤20%

≤7%

急诊抗菌药处方比例

≤40%

≤40%

门诊处方合格率

≥95%

≥98%

门诊中药处方(饮片、颗粒、膏方、自制剂、中成药)占总处方比例

≥60%

按照《医院年综合目标绩效管理方案》指标执行

门诊中药(饮片、颗粒、膏方、自制剂)处方占中药处方比例

≥30%

院感

控制

医院感染发病率

<10%

<10%

院感小组

环境微生物检测合格率

%

%

导管相关血流感染率

≤5‰

≤5‰

呼吸机相关性肺炎感染率

≤20‰

≤20‰

导尿管相关尿路感染率

≤10‰

≤10‰

治疗性应用抗菌药物前微生物标本送检率

≥30%

≥30%

一类切口手术部位感染率

<1.5%

<1.5%

护理质量

优质护理服务病房覆盖率

%

%

护理质量管理小组

基础护理合格率

≥95%

≥95%

护理文书合格率

≥95%

≥95%

急救物品及仪器完好率

%

%

急救CPR技能达标率(全院质量指标)

%

%

科室开展中医护理技术项目数

≥4项

≥4项

服务质量

不良事件

报告

医疗不良事件报告例数

每百床≥20例/年

≥12.4例/年

盛毅

药品不良反应例数

例/年

24例/年

盛毅

器械不良反应

例/年

12例/年

盛毅

医疗纠纷发生数量

0例/年

0例/年

盛毅

病人满意度

≥95%

≥98%

护管组

附件3

神经外科(脑病三科)质量与安全督导检查工作流程









































北京看白癜风最专业的医院
北京有没有好的白癜风医院


转载请注明:http://www.bwnxm.com/nbbfz/7115.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: