有结论了说一说肝性脑病管理中尚未解决的五
从医学和社会心理学的角度来看，肝性脑病（HE）的治疗仍然具有挑战性。国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）提出HE管理中的5个尚未解决的关键问题，这些问题集中在：
问题1：驾驶问题
肝性脑病驾驶障碍的成因、后果和处理概述
关于HE驾驶的共识意见
1.每次就诊时，应进行一次简短客观的驾驶历史记录(是否正在从事驾驶？有过事故或“未遂事故”吗？)。
2.应特别注意对那些正在从事驾驶和(或)最近(３个月)有显性HE发作的肝硬化患者进行认知评估。
3.单凭认知测试还不足以确定不良驾驶者，也不应单凭认知测试来限制驾驶。
4.对于近期(３个月)显性HE发作的患者，应根据专家共识，向患者和护理人员提供避免驾驶的口头和书面建议。
5.如果被限制驾驶的患者想要恢复驾驶，应该由当地法规授权的主管部门安排正式的驾驶能力的再评估。医生应熟悉有关向当地交通部门强制报告的法规。
问题2：血氨水平在临床中的价值
关于血氨水平在临床中的价值的共识意见
1.在HE的诊断和分期中，血氨水平不应优先于临床检查。
2.血氨抽取时应仔细计时，并排除假阳性值。
3.氨水平正常的肝硬化患者出现明显的意识混乱时，应警惕有无HE以外的其他诊断。
4.单纯氨水平升高而不伴有ＨＥ的临床体征或症状，不应单独作为临床治疗的指征。
问题3：隐匿性或轻微HE(CHE/MHE)
的检测策略
MHE只能通过神经心理学或神经生理学测试来识别。I级HE临床诊断困难，更多依赖于操作人员，很难在多个中心之间进行比较，因此建议将MHE和I级HE结合起来，并将其评定为CHE。MHE/CHE应给予识别，因为其与患者报告的临床结局受损、功能下降和跌倒、机动车事故、护理人员的负担以及发展为显性HE的高风险有关。
ISHEN鼓励进行某种经过验证的常规测试。使用单一、敏感、当地得到有效验证的并能够预测临床结局的试验来诊断MHE/CHE。目前，MHE/CHE的筛查仅限于部分工作或驾驶能力受到质疑，或有特定症状的目标人群，在这些人群中MHE/CHE的诊断及其潜在的治疗可能最为有效。
关于隐匿性或轻微HE的检测策略的共识意见
1.MHE/CHE的诊断应基于患者神经心理学测试中的表现，这些测试应被当地国家和文化验证，具有可及性和专业性。
2.不建议将2个或更多测试结合起来确定MHE/CHE的诊断。尽管这种做法在理论上可提高诊断的准确性，但尚无任何临床依据或现有证据支持，而且还不必要地降低了MHE/CHE的发病率，也没有提高其预测能力。
3.MHE/CHE的筛查理想上可以提供给所有肝硬化患者，但在广泛验证并与结果相关的即刻检测可应用之前，MHE筛查仅限于工作或驾驶能力受到质疑或有特定症状的目标人群。
4.神经心理学测试（例如心理测定HE评分、临界闪烁频率、连续反应时间、EncephalAPP和动物命名测试）已得到验证，可以推荐用于MHE/CHE的检测。
问题4：治疗选择
HE治疗靶点
注：FMT，粪便微生物群移植；GLN，谷氨酰胺；GLU，谷氨酸；GNase，谷氨酰胺酶；GS，谷氨酰胺合成酶；L，乳果糖；NH3，氨；OP，苯乙酸鸟氨酸；PAA，苯乙酸；GPB，甘油苯丁酸酯；PAGN，苯乙酰谷氨酰胺；PBA，苯丁酸；PEG，聚乙二醇；RIX，利福昔明
肝性脑病的药物治疗
关于治疗选择的共识意见
1.CHE/MHE的治疗：
①一旦确诊为CHE或MHE，这些患者很容易发生显性HE。因此，可以根据具体情况考虑治疗。②乳果糖可以被推荐用于检测阳性MHE患者的临床试验性治疗。
2.显性HE急性发作：
①识别和治疗HE的诱发因素。②乳果糖是治疗显性HE的首选治疗，根据HE的严重程度给予灌肠或口服使用。建议在第一次发作后使用乳果糖进行二级预防。③静脉滴注L-鸟氨酸-L-天冬氨酸可作为对乳果糖无反应的患者的替代或附加治疗。④对于发生肠梗阻或对前期乳果糖不耐受或采用当地方案治疗的患者，也可以应用聚乙二醇进行治疗。
3.预防复发：
①推荐乳果糖用于预防显性HE发作后的复发。②推荐利福昔明作为乳果糖的补充治疗，以预防第二次发作后显性HE的复发。
问题5：营养问题和患者报告的临床结局
营养问题和患者报告的临床结局的共识意见
1.肝硬化HE患者，应考虑补充支链氨基酸以预防HE复发，尤其是在蛋白质摄入不足的情况下。
2.临床团队应致力于提供个性化和实用的饮食咨询，包括如何实现以指南为指导的热量目标、蛋白质目标以及进食次数和加餐，避免肝硬化HE患者长时间空腹。
3.HE患者应避免限制蛋白质的摄入。
4.HE对患者和护理人员都会带来很大影响。
5.应努力引导患者和护理人员在诊断和随访期间经常报告相关临床结局，便于确定何时需要优化治疗或给予额外支持。
参考文献：
JasmohanSBajaj,etal.AmJGastroenterol.Jul;(7):-.
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