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脑病科值班医师必备的基础知识阵发性室上性

病史

1.病史摘要:

丁×,女,37岁。主诉:发作性心悸18年,加重半年。

患者有阵发性心悸发作病史18年,每年发作10余次,每次发作前均无明显诱因,心悸发作的特点为突发突止,持续数分钟至数小时不等,开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作;近半年以来心悸发作比较频繁,且发作时伴胸闷、出汗及头晕,需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作,但无黑矇及意识丧失。既往体健,否认心脏病、肺部疾患等其他病史,无外伤手术史和药物过敏史;家族史无特殊。

2.病史分析:

(1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等,症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间,也与原发心脏病变的严重程度有关。

(2)病例特点:患者无器质性心脏病,心悸突发突止,持续时间长短不一;刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。

体格检查

1.结果:

T36.4℃,P80次/分,R20次/分,Bpl20/70mmHg。

一般情况可,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,检查合作;皮肤黏膜未见黄染及出血点;颈软,气管居中,无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,搏动范围为2.0cm2,心界无扩大,心率80次/分,律齐,未闻杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,周围血管征阴性;双下肢无水肿。

2.体检分析:查体无阳性体征,可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。

辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心律,QRS波起始部分粗钝(称Δ波),预激综合征A型,PR间期0.08秒,Vl~V3导联继发性ST-T改变;发作时心电图,异位心律,阵发性室上性心动过速(心室率次/分)。

(2)实验室检查:PT-INR(凝血时间和国际标准化比值)1.07,肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。

(3)胸部X线:双肺野未见浸润性病变,心外形正常。

(4)超声心动图:各房室腔大小正常,各瓣膜回声及开放尚好,CDFI(彩色多普勒显像)可见轻度二尖瓣反流。

2.辅助检查分析:

心电图检查PR间期﹤0.12秒,QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波,V1导联QRS波群向上,提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常,II、III、aVF导联P波为逆行型,心室率次/分,节律规则,支持本病的诊断。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速

2.诊断依据:

(1)无器质性心脏病史。

(2)心动过速发作突发突止,持续时间长短不一。

(3)心电图提示A型预激综合征,发作时心电图提示阵发性室上性心动过速.

3.鉴别诊断:

(1)房性心动过速:①自律性房性心动过速:心电图表现为:心房率通常为~次/分,P波形态与窦性不同,可出现II0I型或II型房室传导阻滞,刺激迷走神经不能终止心动过速,反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速:常发生于手术瘢痕或解剖异常部位,心电图表现为:P波形态与窦性不同,心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史,心动过速突发突止,发作时心电图提示QRS波节律规则,刺激迷走神经可以终止发作,可助鉴别。

(2)心房扑动:有无器质性心脏病均可发生,出现房室传导比率异常时心室率不规则,心音强度可出现变化;心电图表现为:P波消失,出现规则的锯齿状扑动波,扑动波之间等电位线消失,心房率通常为~次/分,心室率通常为次/分(2:1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。

(3)非阵发性交界性心动过速:常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后,偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化,心率70~次/分,心律规则,QRS波不宽,自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止,心电图的表现可与之鉴别。

治疗

1.治疗原则:无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者,无需治疗;心动过速发作频繁且伴有明显症状者,应给予治疗(药物、导管消融术、外科手术等)。

2.治疗方案:

(1)急性发作时:刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Val—salva动作,诱导恶心、面部浸冰水等);药物(维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等);直流电复律(严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律,但正在治疗应用洋地黄者除外);食管调搏或静脉心房/室起搏。

(2)防止发作:发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等,应首选射频消融术。

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