病例肝脏疾病挪威森林猫
“Dervish”，挪威森林猫，六月龄，有漏斗胸病史，并且有间歇性咳嗽和气喘。去势手术后四天开始无精打采并且出现发热症状。转诊前接受了支持治疗（包括输液治疗），之医院接受进一步检查。就诊时Dervish表现气喘、呼吸困难、瞳孔散大和精神沉郁。
血常规检查
WBC↓1.8×10^9/L（5.5～19.5）Seg↓0.1×10^9/L（2.5～12.5）Lym↓1.1×10^9/L（1.5～7.0）Mono0.5×10^9/L（0～0.9）Baso0.1×10^9/L（0～0.2）白细胞形态未见异常HCT↓24%（28～45）RBC↓4.64×10^12/L（5.0～10.0）HGB8.7g/dL（8.0～15.0）MCV39.1fl（39.0～55.0）MCHC↑36.3g/dL（31.0～35.0）网织红细胞计数未见红细胞形态未见异常血小板数量正常血清黄疸GLU↑mg/dL（70.0～.0）BUN↓11mg/dL（13～35）CREA1.1mg/dL（0.6～2.0）P5.8mg/dL（3.0～7.0）Ca8.9mg/dL（8.6～11.0）Mg1.7mEq/L（1.6～2.4）TP↓5.6g/dL（5.8～8.2）ALB2.7g/dL（2.5～4.0）GLO2.9g/dL（2.2～4.5）A/GRatio0.9（0.7～1.6）Na＋mEq/L（～）Cl－mEq/L（～）K＋4.7mEq/L（3.5～5.2）AG17mEq/L（8～19）TBIL↑1.14mg/dL（0.10～0.50）ALP↑IU/L（12～）ALT↑IU/L（18～86）AST↑IU/L（16～54）CHOLmg/dL（80～）TGmg/dL（20～）AMYIU/L（～3）血凝检测PT↑46.7s(6.2～9.3s）APTT↑38.4s(8.9～16.3s）尿液分析：自由采集外观：琥珀色不透明尿沉渣SG：1.每个高倍镜视野下有0～5个红细胞PH：7.0无白细胞蛋白：阴性少量管型糖/铜：阴性偶见上皮细胞胆红素：2+胆红素结晶1+血红素：微量脂滴1+
解析白细胞像：以嗜中性粒细胞减少和淋巴细胞减少为特征的白细胞减少症。嗜中性粒细胞减少的鉴别诊断包括消耗性疾病（如急性重度感染）、和/或白细胞生成减少、以及免疫介导性破坏（稀少）。当机体处于重度感染阶段时，机体对嗜中性粒细胞的需求量超过了骨髓生成量。血像同时呈现的非再生性贫血提示该病例可能有骨髓疾病，但是这种程度的贫血更符合慢性疾病的表现。淋巴细胞减少症可能是应激引起的（类固醇反应）。病毒感染也可能会破坏造血系统的前体细胞。
红细胞像：轻度正红细胞性贫血。如前文所述，引起这种变化（轻度正红细胞性贫血）最有可能的原因是慢性疾病。MCHC升高有可能是人为因素造成的，有可能是血管内溶血引起的，也有可能是体外红细胞破裂造成的，如由于样品处理过程中红细胞破裂、脂血症、或海因茨小体。
血清生化分析：低血蛋白症：检查结果呈现轻微低蛋白血症。及有可能是应激或者静脉注射含有葡萄糖的液体引起的。
尿素氮下降:血清尿素氮降低可能继发于肝功能障碍，也可能是日常饮食蛋白质过低导致的。由于肝酶升高、凝血时间延长，而且尿素氮下降，提示肝脏功能不足，需要进行肝功能检查。由于该病例尿比重下降，提示利尿剂的应用导致排泄增加，可能会引起血清尿素氮下降。Dervish曾经过输液治疗，我们不得不质疑使用尿比重衡量肾功能的意义。因为在这个病例中肌酐是正常的，提示肾功能正常。
低蛋白血症：检查结果显示尽管患者的血清总蛋白降低，但是白蛋白和球蛋白均在参考范围之内。白蛋白在参考范围的下限，需要进一步监测。如果肝功能试验支持肝功能下降的推测，白蛋白有可能会进一步降低，如果出现这种现象，则提示该病例的有非常严重的肝功能障碍。
高胆红素血症：血清胆红素轻微升高，可能和肝功能下降和/或一定程度的胆汁淤积有关。ALP升高支持后面这一推论。由于Dervish的白细胞下降，并且出现发热症状，因此不能排除败血症（能引起肝细胞摄取胆红素的能力下降）这一鉴别诊断。由于PCV只是轻微下降，而且没有出现和溶血相关的红细胞形态变化，因此溶血不是胆红素升高的主要原因。另外，大多数溶血性疾病都会表现出再生性反应。如果在溶血性贫血发生的前几日进行血常规检查，则表现为非再生性贫血。因为贫血至少在三天后才会出现明显的网织红细胞增多症。
ALP升高：检查结果显示ALP升高了四倍，符合胆汁淤积的表现。和犬相比，ALP升高对猫胆汁淤积的特异性更高，因为猫的非特异性酶诱导很少见。因此，即使猫的ALP只是轻微升高，其临床意义也比较重大。在该病例中，胆汁淤积可能继发于更严重的肝细胞疾病（见下文）。
ALT和AST升高：ALT和AST升高20倍表明肝细胞的损伤是Dervish的原发病因。由于Dervish患有贫血和呼吸系统疾病，因此它可能有一定程度的缺氧，需要进一步检查引起肝细胞损伤的其他原因。
尿液检查Dervish排出的是等渗尿，但是由于一些原因很难从尿检结果来推测其肾功能。它曾经接受过输液治疗，可能会引起尿比重下降。另外，其他数据显示肝功能下降会引起尿素氮下降。犬患有肝脏疾病时常出现多饮多尿，但猫相对少见。多饮多尿也可能与肝性脑病有关，这一点可以解释Dervish表现出的意识障碍。犬发生肝性脑病时，神经递质垂体的异常刺激增加，引起皮质醇增多症和渗透阈值升高，从而导致抗利尿激素释放。胆红素2+和胆红素晶体继发于高胆红素血症。
凝血检查PT和APTT时间都显著延长，可以考虑为次级凝血障碍。从临床症状和尿素氮下降的表现，可以推测出凝血时间延长可能是肝功能下降引起的，需要进一步检查。从白细胞降低和发热可以推测出Dervish也可能有严重的炎症和/或败血症。所以它很有可能发生了弥散性血管内凝血（DIC）。血小板充足，所以现在发生DIC的可能性也比较低。检测纤维蛋白降解产物可以解决这一问题。
病例总结和结果显著的肝细胞损伤、伴有继发性轻度胆汁淤积和次级凝血障碍；严重的嗜中性粒细胞减少症和非再生性贫血提示炎症。
由于血氨浓度升高到48.0μM/L(参考值为0～24），证实Dervish肝功能下降。胆汁酸是检测肝功能的另一种指标。一般情况下，胆汁酸是评估肝功能的首选，因为它要比血氨更敏感，而且操作简单。测胆汁酸时并不要求像测血氨那样，样品需要在冰上保存，并在采样后30分钟内进行检测。然而，由于胆汁淤积时胆红素升高，这时胆汁酸的意义不大，但是，在肝酶水平不明确、胆红素正常或者怀疑有溶血的病例中，胆汁酸意义较大。另外，和禁食胆汁酸水平相比，餐后胆汁酸水平更能反映猫的肝功能状况。不幸的是，Dervish的神经功能下降，进食受到干扰。血氨是唯一一种与肝性脑病有关的临床可测的毒素，并且该病例中检测血氨是个很好的选择。尽管病例7和8（Lady和Patton）都有显著的肝脏疾病，但是血清生化检查结果中却没有肝功能下降的证据。血常规检查对肝脏疾病的指示意义非常微小，而且特异性差。由于哺乳动物的肝脏具有强大的代偿功能，所以只有当疾病发展到晚期或者出现突发性肝衰竭时，大部分肝功能丧失，肝功能指标才会出现明显变化。通常肝功能降低时实验室检查出现异常的项目包括血清尿素氮下降、肌酐下降（不常见）、尿液浓缩能力下降、低蛋白血症、胆固醇下降、低血糖和凝血时间延长。肝功能下降的证据可能和肝细胞损伤的证据同时出现（例如血清中肝酶升高），但是当肝功能降低时不一定会出现肝酶升高。这些病例中即使多数功能性的肝组织丧失，肝酶水平也很少降到参考值以下。如果病例在就诊时肝酶水平明显升高，并随时间变化开始降低，患者有可能处于恢复期，但也可能正在丧失功能性肝组织。
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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
