微访谈集锦李青教授谈动脉硬化性肾动脉狭
近日，丁香园有医院肾内科主任李青教授，与大家一起探讨「动脉硬化性肾动脉狭窄（ARAS）」相关问题。现整理精彩问答，供大家参考学习。
问题一
a***提问：李主任您好，想问下肾动脉狭窄时高血压的特点及控制方法？
李教授回答：
1.高血压的特点：
（1）55岁之后出现严重的高血压；
（2）急进性高血压：近期出现或以前稳定的高血压突然恶化；
（3）顽固性高血压：联合应用3种以上足量降压药，仍难以控制，常为高肾素性难治性高血压；
（4）恶性高血压：并有急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。
2.控制方法：
（1）RASI（肾素-血管紧张素系统抑制剂）；
RASI是双刃剑，可特异性作用于RAS（肾素-血管紧张素系统），有效控制肾血管性高血压。同时，又导致肾灌注不足，肾小球滤过压下降。因此，对双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化，要禁用。单侧ARAS可用RASI治疗，从小剂量开始，逐渐加量，密切监测。
由于单侧ARAS有可能发展为双侧ARAS，所以在使用RASI时应格外小心，严密监测肾功能，一旦出现肾功能减退，即应停止使用。一般用药后血肌酐升高小于30%可继续使用，大于30%应减量，大于50%应停药。ARB优于ACEI。
（2）CCB无禁忌证，可联合使用，或RASI禁忌时作为主要用药。建议使用第三代CCB；
（3）β受体阻滞剂，也可阻断RAS，可选择使用；
（4）利尿剂可激活RAS，对高肾素性高血压不宜选用；
（5）α受体阻滞剂也同样有效。
问题二
xiao***提问：临床上判断肾动脉狭窄有时比较困难，部分病人不适合做增强CT等，请问此时如何确诊？
李教授回答：
超声检查：双肾大小不对称，相差1.5cm，或者一侧肾萎缩1.5cm以上。假阳性率不高，但假阴性率达10%～20%。
腹部大血管超声诊断肾动脉狭窄（60%）的标准是：（1）收缩期峰值速度（PSV）≥cm/sec，并有狭窄后湍流；（2）肾动脉与腹主动脉PSV的比率≥3.5；（3）阻力指数＞0.8；（4）狭窄压力梯度20mmHg提示有肾动脉狭窄。
若在肾血管处未测到血流频谱，肾长径7cm，则肾动脉可能完全闭塞。该项检查无创、廉价、安全，不受肾功能影响，适用于筛选和随访。但诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰。难以检测出≤50%的肾动脉狭窄及分支以下的狭窄，不能区别严重狭窄与完全闭塞。
问题三
liang***提问：李教授，您好！有闭塞的肾动脉透析患者出现恶性高血压情况是否跟肾动脉闭塞有关系？假如用药物降血压，用什么药物效果会理想点？谢谢！
李教授回答：可以使用ARB，联合长效CCB，2～4倍的用量。同时联合使用β受体阻断剂、α受体阻断剂等。
问题四
xiao***提问：哪些情况下需要考虑动脉粥样硬化性肾动脉狭窄？
李教授回答：出现下列情况，需考虑ARAS：
1.55岁之后出现严重的高血压；
2.急进性高血压：近期出现或以前稳定的高血压突然恶化；
3.顽固性高血压：联合应用3种以上足量降压药，仍难以控制；
4.恶性高血压。
以及（1）反复发作的急性肺水肿，瞬间发生，迅速消退；（2）应用RASI治疗后出现急性肾功能恶化，及时停药可恢复；（3）腹部或腰部血管杂音；（4）伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm的患者；（5）伴发其它血管疾病、有全身动脉粥样硬化表现。
问题五
xiao***提问：长期高血压以及透析等会发生肾动脉硬化导致狭窄，是否都需要造影来排查？
李教授回答：ARAS后一般肾功能受损，造影剂可加重肾损伤，使用需慎重。建议先超声多普勒筛查，发现线索后如果情况允许，再造影。
问题六
xiao***提问：有时会推断患者存在肾动脉狭窄，可以先治疗吗？似乎治疗上除了放支架，还有更好的办法吗？
李教授回答：可以先治疗。最新的RCT，支架+药物治疗和单纯的药物治疗比并没有获益。建议大剂量降压+降脂+控制血糖等药物保守治疗。
问题七
杨柳清***提问：李教授，你好，肾动脉狭窄导致肾脏萎缩，肾脏萎缩如何程度没有置入支架的必要性？如何评定置入支架的必要性及肾脏再通改善状况？有没有国内专家共识或国外这方面的资料链接，谢谢
李教授回答：下列情况，血管重建已无意义：
1.血肌酐＞；
2.肾脏长径＜8cm；
3.多普勒示肾内血流阻力指数＞0.8；
4.肾功能显像证实患肾已无功能。
有文献报道，如果符合下列指标，进行血管重建后还可能挽救肾功能：
1.肾脏长径＞9cm；
2.造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运；
3.肾功能显像证实患肾仍有部分功能。
问题八
liangzi***提问：李教授，您好！我有几个问题想请教：1.维持血液透析患者动脉硬化性肾动脉狭窄或闭塞会不会导致患者恶性高血压？2.我碰到这类维持血液透析病人好像使用ACEI类药物降血压并无效果，假如行血管介入治疗，球囊扩张肾动脉并放置血管支架是否有效？
李教授回答：
1.会；2.如果药物保守治疗无效，可以支架置入，但置入后降压效果并不完全肯定。
