赵玉英教授晚发型神经系统遗传代谢病诊治
遗传代谢病（Inbornerrorsofmetabolism，IEMs）是神经内科的少见病种之一，是对遗传性生化代谢缺陷病的总称，不少临床医生对该病的认识是相对陌生的。在甘肃省神经病学萃英论坛会上，我们有幸邀请医院神经内科的赵玉英教授对遗传代谢病进行了讲授，让与会者了解了IEMS的基本概念、机制、分类、临床表现、诊疗思路等，这对提高我省神经内科医生诊疗水平有重要的意义。
赵玉英教授的讲座是从一位晚发型遗传代谢病的案例开始：
首次住院：患者，万某，女，农民，年10月16日，即7年前，患者25岁时，因“手足麻木1月余，加重伴双下肢无力15天”收住神经内科病房。既往体健，无类似家族史，非近亲结婚，平时不喜肉食，婚后2年不孕。入院神经系统查体：神清语利，脑神经检查（-），双上肢肌力、肌张力，双下肢肌力Ⅳ-级，四肢腱反射（+），双侧指鼻试验稳准，双侧平C4以下痛温觉及深感觉减退，双侧Babinski征未引出。相关的化验检查：小细胞低色素贫血，甲减，血叶酸、B12浓度正常，腰穿CSF：乳酸3.2mmol/l，OB（+），余（-）。
EMG：1.MCV：上下肢所检神经MCV减慢，波幅尚可；2.SCV：下肢所检神经SCV减慢，波幅尚可，上肢神经（-）；3.F波：潜伏期延长，出现率65%；4.H反射：左侧潜伏期延长；5.EMG：左腓肠肌偶见自发电位，小力尚可，大力呈单纯相，余所检肌肉（-）。结论：神经源性损害，周围神经病变。
颈髓ＭＲＩ：高颈髓病变（如下图）。
对于该患者，神经病学诊断是一元论还是二元论？
定位：周围神经+脊髓（高颈髓）；
定性：代谢？遗传？炎症？内分泌？
治疗：激素+弥可保，好转。
出院诊断：临床孤立综合征；甲状腺功能减退；贫血。
二次住院：2年后，即年患者妊娠产子，于产褥期再次出现双下肢无力并二便潴留，医院按脱髓鞘疾病再次给予激素冲击和营养神经治疗后症状缓解，但遗留有双下肢力弱、跛行。
三次住院：7年后，即年9月17日，患者32岁时，因“头晕、恶心、呕吐1月余，加重伴突发精神异常10天”收入我院神经内科病房。
入院查体：患者谵妄状态，查体不配合，脑神经目测正常，四肢动度尚可，肌张力正常，四肢腱反射减弱（＋），感觉共济检查不配合，病理征未引出，足弓和脊柱侧弯。血检：血同型半胱氨酸：75.4umol/l(0～15)，血乳酸：3.5mmol/l。颅脑ＭＲＩ及颈髓ＭＲＩ未见明显异常。
治疗：入院第2天常规化验发现Hcy高以后，留血、尿标本送检代谢病筛查后，即给予维生素Bugimqd，3天后病人神志转清。
针对性检查：7天后血脂酰肉碱和尿有机酸结果回符合甲基丙二酸血症；20天后患者MMACHC基因检测结果：显示MMACHC基因exon4的复合杂合突变。
最终诊断：晚发型甲基丙二酸血症（MMA），伴高同型半胱氨酸血症CblC型，即CblC缺陷病。
编者：该患者年轻女性，间断病程7年，表现为感觉运动障碍+脊髓病变+急性脑病症候，甲减，贫血，弓形足，脊柱侧弯。定位没有问题，但定性相对困难：代谢病抑或炎性脱髓鞘都有可能，第一、二次住院均按脱髓鞘病处理，有效（激素+维生素B12）；第三次住院：（急性脑病综合征+Hcy高+弥可保治疗有效），代谢病可能增大，针对性检查进一步明确诊断。由此可见1.临床医生只有知道才能想到，否则只会在常见病的圈子里打转；2.疾病的演变会使真相趋于明了，善于思辨；3.同时也说明神经病学无止境，博闻为上。
遗传代谢病（Inbornerrorsofmetabolism，IEMs）是遗传性生化代谢缺陷病的总称。年，英国Garrod教授首次发现代谢病（黑酸尿症），年提出遗传代谢病的概念多是单基因缺陷病，80%属AR遗传，目前遗传代谢病已发现多种，但常见的且已经命名的只有多种，其中绝大部分会引起神经系统的功能异常，称为神经系统遗传代谢病，主要表现为癫痫、智能减退、运动障碍、急/慢性脑病及脊髓病。
IEMs分类
小分子病与细胞器病有可资鉴别的地方：
注意：IEMs绝非不治之症，在导致机体功能智障的IEMs中，可治疗的竟有81种之多。下面小分子病是可治的。
IEMs的诊断与治疗：5W原则
WhowillbesuspectedtobeIEMs？
