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回顾缺血性卒中急性期的血压管理
吴钢福建医院
美国AHA/ASA缺血性卒中急性期病人的早期管理的指南指出:“从理论上说,在急性缺血性中风中度高血压可能的优势是利于改善脑缺血组织的灌注,但它也可能是不利因素,即加剧缺血组织的水肿和出血性转化。”并认为:“明显的动脉低血压显然是不利的,因为它使得多脏器,尤其是缺血性脑灌注降低,加剧了缺血性脑损伤”。
目前ATACH-I()、ATACH-II()和INTERACT-1()试验均证实强化降压可使血肿缩小,而并没有出现不良预后;INTERACT-2(、)进一步证实脑出血急性期强化降压不但血肿缩小,还可获的良好的预后,由此可见高血压脑出血急性期强降压并没有出现像以往所推测的“低灌注”。
年NiazAhmed教授等回顾性分析了国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性(SITS-ISTR)。结果发现降压治疗优于不降压治疗。缺血性卒中溶栓治疗中的降压治疗是溶栓安全性的保证,从另一方面也让我们思考非溶栓的缺血性卒中病例的降压治疗,可能也存在同样的安全性。
本文同时也对缺血性卒中急性期非溶栓治疗的血压管理进行文献综述并对文献中的不足进行商榷。本文针对上述的血压管理意见,进行部分相关解读,并结合近年来的卒中与高血压的研究,尤其是血压变异性与卒中研究的新认识,以及血流动力学的生物学机制,探讨血压管理的步骤、血流动力学评估和药物选择的合理性。
血压升高对靶器官的影响极高动脉血压显然不利,因为它会引起脑部病变、心脏并发症和肾功能不全。理论上,缺血性卒中急性期适度的动脉高血压可能有利于改善缺血性脑组织的灌注,而实际中可能使缺血性脑组织水肿加重和出现出血性转化,从而对病情不利。极高动脉血压显然不利,因为它会减少多个脏器的血液灌注,尤其是缺血性脑组织,从而加剧缺血性损伤。
因此,急性期有可能存在一个最优的的动脉血压波动范围。遗憾的是,这一理想的血压范围还没有被科学确定,它可能取决于卒中的亚型及病人特有的合并症。
静脉窦血栓形成易误诊解析
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颅内静脉窦血栓形成(CVST)是一种少见的脑血管疾病,好发于中青年人。颅内静脉窦血栓形成的病因多样,随着疾病谱的变化和抗生素的使用,病因也由之前的感染性因素为主转变为非感染性因素为主。
该病临床表现复杂,根据临床症状和体征,通常分为四类:单纯颅内高压型,局灶性综合征,亚急性脑病型和癫痫。由于发病率低,病因多变,临床表现不同,疾病早期容易误诊和漏诊。
CVST的病因多样,目前最常见的危险因素为血栓形成状态,包括遗传性和获得性,约15%~20%的患者病因不明。在CVST的获得性危险因素中,口服避孕药、妊娠、产褥期是女性患者最常见的病因。
CVST的临床表现复杂多变且缺乏特异性,早期诊断困难。头痛是CVST最常见的临床表现,超过80%的患者都可以出现头痛,至少75%的患者以头痛为首发症状。局灶性神经功能缺损包括偏瘫、感觉障碍、失语是最常见的阳性体征,少部分严重患者表现为意识障碍。
CVST的确诊依赖于影像学检查。但其敏感性不高,MRI联合MRV是诊断CVST最敏感的无创性检查方法。尽管目前DSA仍是CVST诊断的金标准,但其有创性、高费用限制了广泛使用,当MRV结果可疑时,需进一步行DSA检查。
早期诊断和及时治疗对改善预后至关重要,但仍有部分患者因多种原因而延误诊断。基础疾病的风湿免疫科患者,未考虑到继发CVST的可能而延误诊断。
CVST患者的临床表现较为多样,不典型的临床表现及神经影像学检查易导致早期诊断的误差。对于发热伴头痛、病情进展极快的意识障碍以及有相关危险因素的患者要考虑到CVST的可能,尽早完善辅助检查,明确诊断。
早期诊断和规范化治疗使CVST的预后较前明显改善,死亡率也较前下降。预后不良的单因素分析发现起病时有意识障碍以及广泛静脉窦受累是CVST患者发病30天时转归不良的独立预测因素,因样本量少而未得出多因素分析结果。
目前规模最大的国际脑静脉和硬膜窦血栓形成研究(ISCVT)显示,预后不良的危险因素包括:老年,男性,昏迷,出血性梗死,深部静脉血栓形成,恶性肿瘤,中枢神经系统感染等。
CVST病因多样,症状不典型,临床医生应提高对疾病的认识,避免漏诊和误诊。早期诊断和标准化抗凝治疗,必要时血管内治疗对改善预后至关重要。尽管CVST预后良好,但仍有一定的致残和致死率,充分掌握预后不良相关的危险因素,有助于判断预后和指导治疗。
弥散加权成像对颅内静脉和静脉窦血栓形成的诊断价值
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在一些颅内静脉窦血栓形成患者,窦内血栓在核磁共振弥散加权成像(DWI)呈高信号改变,本研究的目的在于探讨静脉窦内血栓在DWI成像的变化规律,评价DWI对颅内静脉窦血栓形成的诊断价值。
入组患者为我院年至年收治的确诊颅内静脉窦血栓形成并接受了常规核磁共振成像(MRI)T1、T2和DWI检查的患者。共59例,其中男性28例,女性31例。年龄16-77岁,平均36±12.6岁。发病至MRI检查的时间间隔为:7天以内7例,8-30天21例,30天以上31例。
59例患者中22例(37.3%)的DWI显示血栓形成的静脉窦部位存在高信号改变。其中,发病7天内行MRI检查者5例,阳性率71.4%;8-30天内行MRI检查者13例,阳性率61.9%;30天以上接受MRI检查者4例,阳性率12.9%。
所有22例患者T1和T2像在相应部位都存在流空信号的改变。在颅内静脉窦血栓形成的1个月内,DWI对发现静脉窦内血栓形成有较高的敏感性,但是对已经进行T1、T2检查的患者,DWI并不进一步增加MRI诊断颅内静脉窦血栓形成的敏感性。
脑小血管病临床特点及其流行状况
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脑小血管病(CSVD),是指病理改变主要累及颅内小血管的一组疾病,是脑血管病的重要组成部分。近十年研究发现,其与卒中、认知功能、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍疾病密切相关,日益受到研究者的北京治疗白癜风哪家医院最权威北京市治疗白癜风
