急性一氧化碳中毒规范化诊治干货

冬季里烤火取暖、违规使用燃气热水器、吃炭火锅是常事，随之而来的就是中毒患者激增，轻者头晕、恶心、呕吐；重者直接不省人事，大小便失禁。对于临床医生来说规范化诊治有利于快速缓解病情，而且会降低一氧化碳中毒迟发型脑病的发生。

CO中毒轻重依赖于CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量。患者血HbCO浓度与其临床表现往往不一致。HbCO浓度受脱离环境时间、途中是否接受氧疗等影响。

最常见受累的神经系统：(1)中毒性脑病：急性一氧化碳中毒引起的大脑弥漫性功能和器质性损害。①全脑症状：不同程度的意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫等。②局灶表现：如偏瘫、单瘫、震颤等。(2)脑水肿：意识障碍。呕吐、颈抵抗，眼底检查可见视乳头水肿。(3)脑疝：昏迷加深、呼吸不规则、瞳孑不等圆，光反应消失。(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起。表现：①双眼视力减退或黑蒙；②瞳孔对光反射存在；③精神状态较好。(5)周围神经损害：约1％一2％中、重度患者在神志清醒后发现其周围神经损伤，如面神经麻痹、喉返神经损伤等。(6)皮肤植物神经营养障碍：少数重症患者在四肢、躯干出现红肿或大小不等的水泡并可连成片。

呼吸系统：(1)急性肺水肿：呼吸急促，口鼻喷出白色或粉红色泡沫，双肺大水泡音。(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：①中毒后气促、紫绀、烦燥、焦虑、出汗。②呼吸窘迫：呼吸频率30次／min；③低氧血症：PammHg，FimmHg；④肺x线片显示双肺纹理增多，边缘模糊，可有斑片状阴影；⑤肺动脉楔压(PAWP)18mmHg或临床排除左心衰竭。

循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。

泌尿系统：(1)肾前性氮质血症：大多由于呕吐、入量不足、脱水、尿量减少和血压降低等因索引起，血尿素氮(BUN)和肌酐(Ser)升高，尿量减少。肾前性氮质血症可以发展为急性缺血性肾小管坏死。(2)急性肾衰竭：肾血容量不足等肾前性因素持续作用导致肾脏长时间缺血、缺氧，或并发横纹肌溶解综合征导致血(肌)红蛋白尿对肾脏的损害均可引起急性肾功能衰竭。休克：表现为血压低、脉压差缩小、脉搏细数，四肢末梢湿冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等。并发症主要有：(1)横纹肌溶解综合征昏迷期间肢体或躯干受自身较长时间压迫，造成受压肢体躯干肌肉组织缺血、水肿、坏死。坏死的肌肉组织释放大量肌(血)红蛋白、钾等进入血液，经肾排泄时，可引起急性肾衰竭。患肢感觉异常、剧痛、麻木、感觉减退或消失。受压肢体肿胀、皮肤磁白色或暗紫色，末梢动脉搏动减弱或消失。甚至出现肌红蛋白尿，少尿及血尿素氮、肌酐、钾离子进行性增高。(2)脑梗死：中重度ACOP患者。多见于患有高血压、糖尿病、高脂血症的患者。伴偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、运动性失语、偏盲等。(3)脑出血：中重度ACOP患者合并脑出血。脑cT检查可以确诊。(4)痫性发作或癫痫：少数重症患者在急性期发生痫性发作，随病情好转，大部分发作缓解，个别患者遗留全面发作或部分发作性癫痫。

辅助检查-实验室检查

推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义。应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。

血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时．血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。

血气分析：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节，有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。

脑电图检查：无特异性改变不作为常规检查项目。推荐级别：D级。

肾功能检查：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。

头颅CT和MR在重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。

治疗

推荐意见1：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。

推荐意见2：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。

推荐意见3：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究。(B级)

推荐意见4：高压氧治疗压力0.20～0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级)

推荐意见5：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)

药物治疗

推荐意见6：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。

推荐意见7：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。(D级)

推荐意见7：临床尚无足够循证医学证据支持神经节苷脂在ACOP急性期使用。(D级)

推荐意见8：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级)

推荐意见9：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度ACOP患者急性期可以应用。(C级)

推荐意见10：不推荐纳洛酮作为ACOP急性期常规用药。(D级)

推荐意见11：吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D级)

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