病理生理学第十七章第三节肝性脑病
一、概念与分期
肝性脑病(HE)是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征。肝性脑病早期表现为可逆性的，主要包括人格改变、智力减弱、意识障碍等，晚期发生不可逆性肝昏迷，甚至死亡。
临床上，肝性脑病按神经精神症状的轻重分为四期。一期(前驱期)：轻微的神经精神症状，可表现为轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短等,轻微扑翼样震颤。二期(昏迷前期)：一期症状加重，出现嗜睡、淡漠时间及空间轻度感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常，明显的扑翼样震颤。三期(昏睡期)：有明显的精神错乱、时间感知及空间定向障碍、健忘、言语混乱等症状，可昏睡但能唤醒。四期(昏迷期)：昏迷且不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤。
二、肝性脑病的发病机制
肝性脑病的发病机制尚不完全清楚，其神经病理学变化多被认为是继发性变化，肝性脑病的发生发展是因脑组织细胞的功能和代谢障碍所致。目前，解释肝性脑病发病机制的学说主要有氨中毒学说、γ-氨基丁酸学说、假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说等。每个学说都能从一定角度解释肝性脑病的发生发展，并对肝性脑病的临床治疗提供了理论依据。
(一)氨中毒学说
研究发现，实验动物摄入含氨物质可致昏迷、死亡，其脑内氨水平增加约3倍。据此，提出脑病的发生与肝功能衰竭后血氨水平升高有关。随后的大量临床研究证明氨与肝性脑病相关。肝硬化患者摄入含氮物质出现行为异常及类似于肝性脑病的症状；临床上约80%的肝性脑病患者血及脑脊液中氨水平升高，且降血氨治疗有效。
1.氨对脑的毒性作用
NH3属弱碱性，血中仅占1%，且主要以铵离子形式存在。铵离子不易通过血脑屏障，而NH3可自由通过血脑屏障进入脑内。血氨增高，氨入脑增多；血脑屏障通透性增高时，即使血氨不升高，进入脑内的氨也可增多，细胞因子、自由基等可使血脑屏障通透性增高，氨人脑增加，这也是部分病例循环中氨浓度不高却发生严重肝性脑病的原因。大量研究认为氨对脑组织的毒性作用主要与氨的代谢过程有关。其具体机制如下：
(1)氨使脑内神经递质发生改变
正常状态下，脑内兴奋性神经递质与抑制性神经递质保持平衡。在肝性脑病的发生发展过程中，脑内氨增高直接影响脑内神经递质的水平及神经传递。神经传递障碍对肝性脑病的发生发展所起的作用要强于且早于能量代谢障碍。脑内氨增高，与谷氨酸结合生成谷氨酰胺增多，中枢兴奋性递质谷氨酸减少，同时乙酰胆碱等兴奋性递质减少；而谷氨酰胺、γ-氨基丁酸(GABA)等抑制性递质活动增强，脑内神经递质平衡失调，导致中枢神经系统功能紊乱。
(2)氨干扰脑细胞能量代谢
神经活动耗能较多，而脑内糖原贮量极少，脑内能量主要来源于人脑葡萄糖的有氧氧化过程。氨入脑增多可干扰脑细胞的能量代谢，不能维持中枢神经系统的兴奋性活动。肝性脑病早期，Na+-K+-ATP酶活化可消耗ATP。肝性脑病晚期，脑内葡萄糖代谢率明显降低。主要表现为糖酵解增强，乳酸堆积，而ATP和磷酸肌酸水平降低。
肝性脑病的发病机制较为复杂，并非单一因素所致。随着研究的深入，诸多因素间的内在联系及其相互作用得以揭示。氨中毒学说已成为解释肝性脑病发病机制的中心环节，与其他学说之间的联系越来越密切。由于氨中毒学说与其他学说明显相关，且氨水平与肝性脑病严重程度密切相关，有人提出氨中毒为肝性脑病发病的唯一机制，而其他学说所涉及的变化均为氨增高所引起的继发性变化。
三、肝性脑病的诱因
1.氮的负荷增加
氮的负荷过度是诱发肝性脑病最常见的原因。肝硬化患者常见的上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等外源性氮负荷过度，可通过促进血氨增高而诱发肝性脑病。并发肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性氮负荷过重等，也常诱发肝性脑病。
2.血脑屏障通透性增强
正常状态下某些神经毒质不能通过血脑屏障，细胞因子水平增高、能量代谢障碍等使血脑屏障通透性增高，严重肝病患者合并的高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒等也可使血脑屏障通透性增高，神经毒质入脑增多，参与肝性脑病发病过程。
3.脑敏感性增高
严重肝病患者，体内各种神经毒质增多，在毒性物质的作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高；当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物时，则易诱发肝性脑病。感染、缺氧、电解质紊乱等也可增强脑对毒性物质的敏感性而诱发肝性脑病。
总之，凡能增加毒性物质的来源，提高脑对毒性物质的敏感性以及使血脑屏障通透性增高的因素，均可成为肝性脑病的诱因，促进肝性脑病的发生发展。
4.防止诱因
减少氮负荷，严格控制蛋白摄入量，减少组织蛋白质的分解，减少氮负荷；防止便秘，以减少肠道有毒物质吸收；注意预防因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病；由于患者血脑屏障通透性增强、脑敏感性增高，因此，肝性脑病患者用药要慎重，特别是要慎用止痛、镇静、麻醉等药物。
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