一针搞定高血压急危重症，就靠这篇了
曾在某医学论坛上看到同行分享了一个故事：在一次值夜班的时候，一位住院患者出现血压升高，医生下医嘱乌拉地尔一支静推。护士给药完毕，忙着去抢救其他患者，结果再回来时，患者已死亡。结果可想而知，患者家属大闹，护士辞职走人。
当然此病例中患者病情未知，死亡原因不详，单纯认为患者死亡与乌拉地尔有关，那就有点冤枉了。那年轻医生们在临床中遇到高血压急症患者，如何安全使用乌拉地尔？
盐酸乌拉地尔注射液（URA）也算是个老药了，在临床上应用广泛，是急诊室常备急救药品之一。原来急诊科普通的高血压急症患者应用硝酸甘油或硝普钠注射液泵推比较多，之所以现在不选用硝酸甘油和硝普钠，是因为这些药物有扩张血管的作用，对于某些患者并不适合，而且长时间使用硫氰酸盐中毒风险及副作用发生率也随之增加，而除了相对安全的乌拉地尔，急诊药房又没有其他指南推荐的药物。
所以乌拉地尔理所当然的被指南推荐，也算官方认证的急症降压的明星药，因半衰期较短，首次剂量一般为1~2支。因此，半支的剂量也算较小的安全剂量，并且在严密的监护下使用，一般都不会发生严重事件。
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乌拉地尔是一种什么药？
乌拉地尔是一种选择性α受体阻滞剂，其降压作用具有中枢和外周双重机制，其中主要是外周机制。
乌拉地尔进入体内后，在外周选择性阻断突触后α1受体，部分阻断突触前α2受体，降低外周血管阻力从而降低血压，也能降低肺血管阻力，对静脉血容量改变不大，同时也使突触间隙去甲肾上腺素吸收减少而不至于产生严重低血压。在外周，乌拉地尔对β受体作用很小，几乎无临床作用。
在中枢，乌拉地尔激活低位脑干（延髓），降低延髓心血管中枢的交感神经反馈调节而起降压和稳定心率的作用，心输出量不变或有所增加；乌拉地尔还能在中枢阻断α1受体使中枢交感活性输出减少。
静脉注射乌拉地尔后，分布相半衰期约为35分钟，血浆清除半衰期为2.7小时，经肾脏、胆道排泄。
对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾血管阻力，对血压正常者没有降压效果，对心率无明显影响。
药品说明书中明确指出，乌拉地尔用于治疗高血压危象（如血压急剧升高）、重度和极重度高血压以及难治性高血压，用于控制围手术期高血压。用法包括静脉注射、静脉点滴或输液泵。
乌拉地尔针剂应静脉注射或静脉点滴，病人须取卧位。单次和重复静脉注射及长时间静脉点滴均可。亦可在静脉注射后持续静脉点滴。
：缓慢静注10～50mg乌拉地尔针剂，监测血压变化，降压效果应在5分钟内即可显示。若效果不够满意，可重复用药。
：本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将mg乌拉地尔加入到合适的液体中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖加生理盐水中。如使用输液泵维持剂量，可加入20ml注射液（相当于mg乌拉地尔），再用上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整。推荐初始速度为每分钟2mg，维持速度为每小时9mg。（若将mg乌拉地尔溶解在ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。静脉点滴或用输液泵输入应当在静脉注射后使用，以维持血压稳定。血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。
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临床中如何应用乌拉地尔？
近年来国内外的基础和临床研究认为，乌拉地尔在高血压急症的治疗中具有安全可靠的作用。年，专家组制定了《盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识》以规范其应用。
共识指出，盐酸乌拉地尔注射液主要应用于脑卒中、高血压脑病、主动脉夹层、高血压合并急性左心衰、神经外科术后血压管理，以及在麻醉中的应用。
下面我们一起来看一下不同高血压急危重症中，乌拉地尔的使用剂量和注意事项有哪些。
1.高血压合并急性左心衰
当高血压急症血压升高时（≥/mmHg）可缓慢静脉推注URA12.5～25mg，一般起效时间为5min，若血压下降不满意，病情也无明显好转时，15min后可以再重复一次，密切观察血压及治疗反应，静脉推注量一般不超过50mg，静脉推注后继之以～μg/min静滴（从μg/min开始，酌情逐渐增加剂量至μg/min，必要时可增加至μg/min）。
每10～15min观察血压及病情的变化，如呼吸频率、呼吸困难改善情况、肺部啰音、哮鸣音、心率、奔马律、P2亢进情况、发绀及皮肤情况、尿量及意识情况等。根据病情随时调整静脉滴注的剂量，直至血压及病情逐渐平稳。
URA静脉滴注根据血压及病情酌情可维持3d左右，在病情稳定后逐渐减量直至停药。停药前需加服其他口服降压药物（如ACEI、ARB等）以维持血压的平稳，同时需继续进行心衰相应治疗。
凡低血压，收缩压小于90mmHg、严重阻塞性心脏瓣膜疾病、梗阻性肥厚性心肌病，禁用URA等血管扩张药。
2.高血压脑病
根据高血压脑病的临床及病理特点，应首选不增加颅内压、可控性强、发生低血压风险低的降压药物。URA是交感神经α1受体阻断剂，有缓解血管痉挛的作用，尤其没有增加颅内压的报道，因此是治疗高血压脑病的一线用药之一。
URA有明显的剂量依赖性，具体的剂量应个体化，根据目标血压进行调整。在高血压脑病中，建议予静脉负荷剂量12.5～25mg，5～10min后可重复，达到满意血压水平后予～μg/min维持。
需严密监测血压，防止血压下降过快幅度过大。
对于高血压脑病，除降压治疗以外，应重视针对有明显的高颅压症状者给予降低颅内压治疗；对于有抽搐发作者适当使用抗痉挛和镇静制剂。
3.急性脑卒中
URA是脑卒中急性期常用静脉注射降压药物之一。如果患者有上述降压治疗的适应证，通常应先静脉注射降压药物，将血压控制到上述水平；然后持续静脉输注，将血压维持在上述血压水平。
如果使用URA，通常先在1min内静脉注射5～10mg的试探剂量；如果血压仍未控制到上述水平，而且心率在55次/min以上，可在5min内再静脉注射5～10mg的重复剂量；如果血压仍未控制，则可每5min静脉注射10～25mg，直至血压达标，或心率低于55次/min。
血压控制到治疗目标后，可持续静脉输注，根据此前的静脉注射剂量以及输注期间的血压控制情况，选择合适的输注速度，通常为2～4mg/h。
在使用URA治疗期间，除需密切监测血压外，还应密切监测心率。如果心率低于55次/min，应减量或停药；如果心率上升而且幅度大于15次/min，或心率大于90次/min，则需加用静脉注射的β受体阻滞剂，以控制心率。
4.主动脉夹层
URA的静脉用法：
（1）先推后泵法：5min内静推12.5～25mg，如10min后血压未降至/90mmHg以下，继以～0μg/min滴速泵入，直至血压达到上述靶目标后，再以～μg/min滴速维持。
（2）直推间稳法：每2min静推25mg，直至血压控制在靶目标水平（累计静推剂量为mg），随后以～μg/min滴速维持。如血压和临床情况趋于稳定时，则逐渐停用静脉用药，并给予口服降压药。
注意事项：
①患者应保持卧位，坐起或站起易引起体位性低血压；
②降压的同时应给予切实有效的镇痛；
③持续生命监测，包括心电图、呼吸、尿量、血氧饱和度、血压的监测；
④非连续性血压监测至少5min测量一次，直至病情稳定；
⑤严密观察并及时发现病变扩展的征象，如疼痛加剧、休克、器官缺血等；
⑥在使用扩血管制剂之前，务必评估患者的容量状态，因AAD所致的出血可积聚于胸腔或后腹膜等处。
除了表中所列的应用范围，乌拉地尔还可以用于麻醉时防治气管插管和拔管的心血管反应，抑制术中高血压，辅助控制性降低血压，预防颈丛阻滞时的心血管反应。特殊手术（嗜铬细胞瘤手术）围手术期、妊娠高血压和先兆子痫等也可应用。
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如何避免不良反应？
关于不良反应，说明书中提到：
（1）使用本品后，患者可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，多为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失，患者无需停药；
（2）过敏反应少见。
文献中报道的乌拉地尔不良反应较少，比较常见的是心率和血压下降。文章开头提到的患者就可能是因为用药后血压过度降低或心率下降，而又没有被及时发现导致死亡。因此，在使用乌拉地尔时应注意一下几点：
1.用药期间要严密监测
应用心电监护仪及时监测血压及心率变化，要动态监测，血压应根据病情随时测量。在病情不稳定或静脉推注用药时应每5min测量血压，而血压达标后也应15min左右测量血压，而维持剂量也至少30min~1h测量一次血压。心率应维持在55~90次/分。
2.静脉推注用药要小剂量，缓慢才安全
为迅速将血压降至目标值可采用静脉注射方式，但也宜采用小剂量，避免过量、过速以防导致血压骤降。以下情况应从更小剂量开始用药：容量不足（应补充血容量后再用）；高龄老年人；心室收缩功能不全的心衰患者；使用URA以前已经使用其他降压制剂。
3.尽量选用静脉滴注或微量泵
静脉滴注或微量泵能根据血压情况及时调整降压药物用量或停用。对需要口服药物维持降压的患者，当血压降低到安全水平后，如病情允许应尽早恢复或启用口服降压药物（急性缺血性脑血管病应在24h后），并在血压监测下逐渐减低静脉URA速度直至撤除。
4.药物过量时要及时处理
药物过量导致的严重低血压可抬高下肢，补充血容量；如果无效，可缓慢静脉注射缩血管药物，不断监测血压变化，个别病例需使用常规剂量及稀释浓度的肾上腺素（～0μg）。
用法推荐
压宁定（乌拉地尔）（25mg/5ml）1)压宁定mg+0.9%NS加至50ml，iv泵入3ml/h，（相当于ug/min）。2)压宁定mg+5%GSml，ivgtt1ml/min,(相当于ug/min)。
当然也可以根据用药说明自己换算使用。
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