2一例重度妊高征的产妇死亡与医疗系统性
一个重度妊高征患者，产妇高龄39岁，病情凶险与北京三院的产妇几乎一致，当时在医院诊疗，最终也是死亡。希望通过这个案件，探讨什么是医疗系统性差错。
医院的原始病历整理的诊治概要：
年2月18日16：00，患者因“1胎0产，孕/7周，产检发现血压增高23+周，头晕，眼花、视物模糊1天”而入院待产。
据现病史记载：孕14周在医方正规产检，孕21+6周产检发现血压增高，血压/mmhg,尿蛋白+，予拉贝洛尔50mg3次/日，口服，血压渐升高，改拉贝洛尔mg，TID，口服，自测血压维持-/80-90mmhg。近两周前出现双下肢浮肿延及全身，卧床休息不缓解，血压渐升高，今日出现头晕，眼花，视物模糊，门诊测血压/mmhg，拟“子痫前期重度，孕34+6周”入院。入院当天19：00眼科会诊，查眼底可视范围视盘界欠清，黄斑水肿。
另根据产前复查记录，查既往史，2月11日，自测血压/，羊水指数12.3cm,双顶8.5cm,股骨长6.4cm,腹围29.5cm，胎盘位于后壁，二级。凝血时间18.2(正常14-21秒)，凝血酶原时间10.7(正常9.4-12.5秒)，纤维蛋白原3.98(正常2.00-4.00),部分凝血活酶24.5(正常20-40秒)，凝血酶原INR0.90(正常0.8-1.15R)，D二聚0.94(正常0-0.5ug.ml)。
入院后，医方给予患者硫酸镁解痉，佩尔、硝苯定、拉贝洛尔降压处理。
2月19日12：34病程记录记载：血常规，血红蛋白g/L；
2月19日16：30病程记录记载：视物模糊无好转，即刻眼科会诊示右视网膜剥离。血压/94mmhg。
2月19日19：42胎儿经剖宫产娩出，19：47胎盘娩出。
2月19日21：30、22：20、23：45，病程记录均记载按压宫底有出血，其中23：45记录，血压降至90/60mmhg；2月20日1：30病程记录，血压再降到89/58mmhg，按压子宫有出血，心率83次/分。
2月20日2：59病程记录，血压89/58mmhg，心率升至/分，按压宫底有出血，血常规回报，血红蛋白仅76g/L。3：03分病程记录记录，按压子宫有出血。
2月20日3：09分病程记录记载，患者SPO2测不出。同一时刻的护理记录有相同记载：氧饱和度未显示。3：09分的病程记录还记载，请内科、神经内科急会诊。电话联系麻醉科急会诊。
2月20日3：14分，也就是氧饱和度降为0之后过去了5分钟，病程记录记载，患者无应答，相应的护理记录也记载患者呼之不应。继续通知麻醉科。
2月20日3：20，患者氧饱和度降为0已过去11分钟，患者已无自主呼吸，病程记录的内容还是联系麻醉科，再次催促麻醉医师尽快到场。
2月20日3：25，麻醉科到场开始气管插管。此时离氧饱和度降至0已过去16分钟。插管时血压和心率急剧下降，很快血压测不出，心率为0。
经心肺复苏、注射肾上腺素，3：56分心跳恢复次/分，而血压至4：21分才恢复为71/40mmhg。
以上，从3：25分至3：56分，患者心跳停止31分钟；从3：25分至4：21分，共约1小时血压测不出。
2月20日5：30病程记录记载，患者血红蛋白58g/L。6：06分采样的血常规报告亦为血红蛋白58g/L。至此患者血红蛋白降幅达-58=77g/L,出血量估计在ml左右（77*40）。(这是我的估计，按每克血红蛋白对应40ml血液推算)
2月20日采样时间为6：06分的出凝血全套检验结果为：纤维蛋白降解产物.24(正常0-5ug/ml),D-二聚体40(正常0-0.5ug/ml),凝血酶时间88.6(正常10.3-16.6s)，部分凝血活酶时间46.7(25.1-36.5s),抗凝血酶13（正常75-%），凝血酶原时间28.4(9.4-12.5s)，纤维蛋白原0.26(正常2.00-4.00g/L),凝血酶原INR2.53(正常0.8-1.15R)。以上提示患者纤溶亢进，出现DIC。
2月20日10：35，病程记录记载考虑宫底注射欣母沛。实际执行时间11：05（据临时医嘱）。
2月20日12：00，行清宫术。
2月25日17：07分宣告临床死亡。
第二军医大学所作尸检报告：产妇死于小脑、脑干出血，多脏器功能衰竭，另产妇子宫体壁、宫颈管壁广泛出血伴宫腔内积血（腔内血凝块g，体积14*9*4=cm3。
根据以上诊治概要，提炼出以下四个医方过失，与产妇死亡存在因果关系，法院决定提交区医学会进行鉴定：
1、年2月11日起，患者已发展为中度妊高征，医方未收治患者入院并给予针对性治疗，存在过错，与病情持续进展到先兆子痫及死亡存在因果关系；
2、年2月18日16：00左右患者入院待产时，已经出现明显的先兆子痫重度，医方未及时终止妊娠，存在过错，与产后死亡存在因果关系；
3、年2月20日3：09分，患者氧饱和度降为0，随后呼吸停止，但医方直至3：25分才给予气管插管，存在过错。上述过错与随后缺血缺氧性脑病、持续昏迷及死亡存在因果关系。
4、患者产后12小时内出现了难以控制的严重大出血，但医方未予重视，未给予包括切除子宫在内的最有效抢救，存在过错，与患者呼心骤停及死亡存在因果关系。
最终，浦东医学会鉴定认为：一、诊断治疗：1、孕妇高龄（39岁），胚胎移植术后妊娠，妊娠期高血压在医方产科门诊定期产前检查并给予降压、抗凝等治疗。因孕妇出现“重度子痫前期”收住入院，入院后医方完善常规检查，并给予解痉、降压、促胎儿肺成熟等对症处理，次日发现孕妇“视网膜剥离，胎儿监护异常”行剖宫产终止妊娠，该医疗行为符合临床诊疗常规。2、剖宫产术医方有按常规监测产妇生命体征，观察子宫收缩、阴道出血量、尿量、氧饱和度等的病史记录。3、当产妇突然出现意识障碍、心肺功能异常时医方予以給氧、胸外按压等心肺复苏抢救措施并通知急救科、麻醉科等相关科室人员到场抢救。二、医方缺陷：产妇术后出现血压下降，心率加快、血红蛋白降低等状况，医方未能尽到谨慎细致的注意义务，此与疾病的恶化存在一定的因果关系。三、死亡原因：患者妊娠合并重度子痫前期属于高危孕妇范畴，在孕期及产后极易出现脑、心、肾等全身脏器损害以及DIC（弥漫性血管内凝血）、产后出血等严重并发症。且该孕妇高龄、胚胎移植术后、孕期因凝血机制异常予抗凝药物治疗等因素，均使病情复杂难治，是导致患者则死亡的主要原因。该意见书鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在：产妇术后出现血压下降、心率加快、血红蛋白降低等状况，医方未能尽到谨慎细致的注意义务的医疗过错，与患者最终死亡的状况存在一定的因果关系。3、参照医疗事故分级标准（试行），患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
医学会的鉴定结论出来后，法院按照次要责任依法判决，包括死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等，共计支持45万元，医院同意赔偿的数额。
下面就这次医疗鉴定赔偿结果谈谈医疗系统性差错。
所谓医疗系统性差错，是指难以归责于医生的个人错误，而是由于医疗体系的系统性设置而导致的医疗损害。据观察，中国的医疗事故或医疗损害，多数出自医疗的系统性差错。
在我国，由于医生执业不自由，病人不是医生自己的病人，医院的病人，最终的医疗责任实体不是医生医院，由此形医院责任为核心而不是医生的责任为核心。这对病人管理与诊治是不利的。
在上面介绍的案例中，医院至少存在两个系统性问题，医院所特有，医院所共有：
一、除麻醉科、耳鼻咽喉科外，医院的绝大多数临床科室的医生缺乏气管插管、气管切开的专业技能，即使有的医生具备，也往往不敢或不愿行使而推之于邀请麻醉科、耳鼻咽喉科会诊。本案中，产妇于3：09分氧饱和度降为0，呼吸停止，但产科医生无一人有能力或愿意进行气管插管，而是等到3：25分，在电话的再三邀请下，麻醉科医生才过来给予气管插管、上呼吸机。从3：09到3：25分，患者足有16分钟没有自主呼吸。16分钟的缺氧，本身已足以导致死亡。医院的系统性差错，医学会的鉴定专家没有将之认定为过失，而是认为“当产妇突然出现意识障碍、心肺功能异常时医方予以給氧、胸外按压等心肺复苏抢救措施并通知急救科、麻醉科等相关科室人员到场抢救”，无过失。
此类系统性差错而导致的医疗损害可谓比比皆是。随举一例，患者急性会厌炎就诊，入院时已有会厌急性球形水肿，但急诊科医生仍只能邀请五官科医生会诊行气管切开，最终耽误10数分钟，患者因大脑缺氧而变成植物人并死亡。
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