干货31个常见内科学经典病例分析上
病例分析一
病例摘要
患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关
节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好
转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查：血压/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指
关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞5.1×/L，血红蛋白96g/L，血小板×/L；
尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；
血液生化检查：BUN6.2mmol/L，96.3μmmol/L，.7μmmol/L，CrUAALT38U/L，77.6g/L，TPAlB37.4g/L，
Glo40.2g/L；
血沉76mm/hr，CRP0.27mg/dl；
免疫系列：RF1：（+），AKA（+），ANA1：80（斑点型）；Ads-DNA(-)。
诊断
类风湿关节炎（病情活动期）
诊断依据:
1.为中年女性，病程1年；
2.对称性多关节肿痛时间6周；
3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6周；
4.3个关节区，时间6周；
5.晨僵1小时，时间6周；
6.类风湿结节；
7.RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
下一步需要做的检查
1.双手X线片。
2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外
周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关
节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼
炎、心脏的表现。
2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关
节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自
身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺
造影、唇腺活检等明确。
治疗措施
1.一般治疗：
1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念，医院检查，及时治疗。
2.药物治疗：
1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。
2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，
但注意副作用。
病例分析二
病例摘要
患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后
出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢
水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，
为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体格检查：血压/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，
心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。
辅助检查：
血常规：白细胞3.1×/L，血红蛋白96g/L，血小板28×/L；
尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；
血液生化检查：BUN9.2mmol/L，96.3μmmol/L，.7μmmol/L，CrUAALT38U/L，52.6g/L，TPAlB20.4g/L，
Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；
血沉86mm/hr，CRP25.7mg/dl；IgG14.2g/L；
免疫系列：RF(-)，ANA1：（周边型）；Ads-DNA(+)；
诊断
系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）
诊断依据:
1.为生育期女性，病程半年；
2.面部蝶形红斑；
3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；
4.口腔溃疡；
5.全血细胞减少；
6.大量蛋白尿，血尿；
7.补体C3低，ANA阳性；
8.免疫学检查Ads-DNA阳性。
根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断
为SLE。
年ARA诊断标准：
1.面部蝶形红斑
2.盘状红斑
3.日光过敏
4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液
6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液
7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型
8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫
9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（4×/L）淋巴细胞减少，（1.5×/L）血小板减少，（
×/L）
10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个
月
11.抗核抗体阳性
下一步需要做的检查
1.24小时尿蛋白定量；
2.补体：C3、C4；
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，
晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正
常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。
2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合
患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等
疾病相鉴别。
3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE
患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存
在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自
身抗体往往为阴性。
治疗措施
1.一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。
3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。
4)医院检查，及时治疗。
2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，
加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。
如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。
病例分析三
病例摘要：
患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排
尿量约~ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无
服用特殊药物史。查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP/85mmHg，身高ｃｍ，体重７０ｋｇ。神
志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反
跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖
13.8mmol/L。
诊断
2型糖尿病
诊断依据
1.中年，女性，慢性病程。
2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。
3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。
进一步检查
1.尿糖和酮体。
2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血红蛋白。
3.血FT3、FT4、TSH。
4.眼底检查。
5.尿微量蛋白及血脂检测。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.1型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素
分泌绝对缺乏。
2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、
T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。
治疗原则
1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3.体育锻炼。
4.降糖药物治疗，首选双胍类。
5.病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要：
患者，女，15岁，cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来
无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36℃，
BP80/60mmHg，P次/分，R30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心
率次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮
肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Nammol/L，K5.0mmol/L，BUN22.6mmol/L，cr.2mol/L，
血PH7.15，CO2CP12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
诊断
1.1型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)
诊断依据ww
1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH7.15，CO2CP12.5mol/L，神志不清。
3.高渗状态：渗透压=2(+5)+21.3+22.6=.9毫渗量。
4.肾功能不全：BUN22.6mmol/L、Cr.２mol/L。
急诊治疗
第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)：
1.补液0.9%NS。
2.RI4.8U/小时。
3.补钾。
第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)：
（1）补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。
（2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u。
（3）补钾。
急症抢救成功后，进一步检查
1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。
2.电解质、CO2CP。
3.BUNCr。
4.C肽释放曲线+OGTT(镘头餐)。
5.GAD抗体。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，
胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：
T37℃，P次/分，R20次/分，BP/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、
无结节、压痛。心率次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，
TSH低。
诊断
Graves病
诊断依据
1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。
2.甲状腺弥漫性对称性肿大。
3.突眼。
4.T3和T4升高、TSH低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲
状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。
2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、
TSH均正常。
进一步检查
1.甲状腺摄I率。
2.TMA、TGA、TPO。
3.血常规、肝功。
4.心电图。
治疗原则
1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。
2.抗甲状腺药物治疗。
初治期：甲巯咪唑／丙基硫氧嘧啶30-45mg/-mg，分３次口服；
减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-mg,共2-3月；
维持期：减至5-10mg/50-mg维持1.5-2年。
3.也可考虑行放射性碘治疗。
病例分析六
病例摘要
患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，
之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意
识不清。查体：T35.3℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状
腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻
血糖3.1mmol/L,血钠.3mmol/L，钾3.0mmol/L。
诊断
1.席恩综合征
2.垂体危象
3.电解质紊乱
诊断依据
1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的
性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。
2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。
3.电解质紊乱：血钠、钾均低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。
进一步检查
1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH
2.靶腺功能测定
（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。
（2）肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。
（3）甲状腺功能测定：T3、T4。
治疗原则
1.静推50%GS40ml。
2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。
3.鼻饲甲状腺激素。
4.保暖。
5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。
病例分析七
病例摘要
男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压
增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。
2年前患“脑梗塞”医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、
小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82
次/分，R：22次/分，BP：/mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度
可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，小时尿蛋白定量1.65g，24红细胞1—3/HP，血常规：Hbg/L,RBC3.6×/L，
WBC8.1×/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。
诊断
高血压性肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞/mmHg；
2.有持续性蛋白尿；
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；
4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血
管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑
制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值
（-／80-85mmHg）。
2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展
①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普
利等。
②AT１RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。
病例分析八
病例摘要
患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全
身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而
予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕
吐症状更加频繁。医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患
有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、
呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，
经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，
但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查
示尿蛋白（++），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征
正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2×/L，血
BUN14.0mmol/L，Scrμmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。
诊断
慢性肾衰竭（肾衰竭期）
诊断依据
1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；
2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；
3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；
4.双肾体积缩小。
下一步需作检查
凝血系列、输血系列、电解质。
主要鉴别诊断
急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和／或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，
血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症
症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。
治疗措施
1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重
高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病；高
尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用）。
2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制
剂。（2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。
3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。
4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解
质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析
（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。
5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。
病例分析九
病例摘要
患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐
共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前，
患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:/90mmHg,余生命体征
无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。
实验室检查：血WBC10.4×/L，Hbg/L血补体C30.49，尿常规：RBC2＋，尿蛋白＋。
诊断
急性肾小球肾炎
诊断依据
1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。
2.表现为急性肾炎综合症。
3.血清C3下降。
下一步需作检查
肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。
主要鉴别诊断
病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：
1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血
清IgA升高。
2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。
3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血
清C3持续降低，8周内不能恢复。
4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、
抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。
5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、
关节；无低补体血症。
治疗措施
1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。
2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。
3.对症治疗：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。
4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。
5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。
病例分析十
病例摘要
男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～
8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾
服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较
稳定
体格检查：T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，
巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，
腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动
有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。
辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。
诊断
肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）
肝性脑病(昏睡期)
诊断依据
1.中老年男性。
2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。
3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊
音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。
4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。
5.肝硬化病史3年。
下一步需做的检查
血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如
糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、
肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。
治疗措施
1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。
2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。
3.药物治疗：
（1）防止肠氨的产生：抗菌素。
（2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。
（3）纠正肠内菌群失调。
（4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。
（5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。
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