5ik4每日考点amp真题临床助理
1．肝性脑病病因和诱因：
病因为肝硬化、门体分流术后、TIPS；诱因有上消化道出血、大量摄入蛋白、尿毒症、便秘、大量利尿、放腹水、低钾、麻醉镇静药物、感染、手术等。
2．肝性脑病发病机制：
氨中毒学说、GABA、假性神经递质学说等。
3．肝性脑病临床表现：
①急性肝性脑病见于爆发性肝炎，无明显诱因，发病几周后昏迷直至死亡；
②慢性肝性脑病表现为反复发作性木僵和昏迷，昏迷前期意识模糊、扑翼样震颤，昏迷后患者不能配合无扑翼样震颤，前驱期言语不清。
4．肝性脑病诊断：
有基础肝脏疾病和诱因，出现精神错乱、行为异常、扑翼样震颤、昏睡、昏迷；生化检查肝功能异常、血氨升高、脑电图和智力测验异常。
5．肝性脑病治疗：
①消除诱因，控制感染、上消化道出血，避免大量利尿和放腹水；燥动时只能用安定半量，禁用吗啡、哌替啶、水合氯醛等药物；
②减少氨的来源，
禁食蛋白质，主要以糖类为主，灌肠，抑制细菌生长，乳果糖、乳梨醇；
③降低血氨浓度，降氨药物，支链氨基酸等；
④其他，GABA受体拮抗药、输入支链氨基酸；
⑤肝移植；
⑥对症治疗：
纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。
一、病因和诱因1．病因
导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。
2．诱因
肝性脑病的诱因主要由以下几种。
①高蛋白饮食：
导致肠道内产氨增多。
②便秘：
使肠道内的氨和硫醇等有害物质不能及时排出。
③感染：
增加组织的分解从而导致产氨增加。
④消化道出血：
积在肠道内导致产氨增多，而出血后引起的缺血和休克又降低了脑细胞对有毒物质的耐受性，进而容易发生肝性脑病。
⑤碱中毒：
呕吐、腹泻或进食过少，可引起低钾性碱中毒，而碱中毒则促使氨的形成加快，且容易进入大脑。
二、临床表现分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。1．一期（前驱期）
焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，易被忽略。
2．二期（昏迷前期）
嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。
3．三期（昏睡期）
昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤、肌张力高、腱反射亢进，锥体束征常阳性。
4．四期（昏迷期）
昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
亚临床性肝性脑病是指临床上患者虽无上述症状和体征，但其确定存在着一些神经、精神缺陷，神经电生理检查及心理（智力）测验亦存在异常，并可伴有脑实质萎缩，且易进展为肝性脑病。
三、辅助检查1．血氨
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常。
2．脑电图
脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈α波，每秒8～13次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ～Ⅲ期患者表现为δ波或三相波，每秒4～7次；
昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和Ⅰ期肝性脑病的诊断价值较小。
3．诱发电位
4．心理智能测验
适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。
5．影像学检查
急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。
四、诊断Ⅰ～Ⅳ期HE的诊断可依据下列异常而建立。1．有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。2．出现精神错乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。3．有肝性脑病的诱因。4．反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高。5．脑电图异常。
轻微HE的诊断依据可有：
①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；
②心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。
以精神病为主要表现的要与精神病相鉴别，肝性脑病还应该与引起昏迷的疾病相鉴别。
五、治疗1．及早识别及去除HE发作的诱因
慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、催眠、镇痛药及麻醉药可诱发肝性脑病；纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后的内环境紊乱，是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一；止血和清除肠道积血；预防和控制感染。
2．减少肠内氮源性毒物的生成与吸收（1）饮食：
限制蛋白质饮食起病数日内禁食蛋白质，限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。
（2）清洁肠道特别适用于上消化道出血或便秘患者。
（3）口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。
（4）益生菌制剂：口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，对减少氨的生成可能有一定作用。
（5）促进体内氨的代谢。
（6）调节神经递质：
①GABA/BZ复合受体拮抗药，如氟马西尼；
②减少或拮抗假神经递质，如支链氨基酸（BCAA）制剂，是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸。
（7）人工肝。
（8）肝移植：
肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征。
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