BMJ综述肝性脑病的诊疗
肝性脑病是一种由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。每年约有20%肝硬化患者发生显性肝性脑病，其为肝衰竭的一个重要病征特点，也是患者急诊就医的常见原因之一。
来自英国利物浦大学感染与全球健康研究所的Ellul等对肝性脑病做一综述，旨在突出认识肝性脑病在慢性肝衰竭中的重要性，依据欧洲肝病研究学会（EASL）和美国肝病研究会（AASLD）最新指南，总结管理该类病人的临床证据与实践规范，为临床医生提供指导。该综述文章发表于BMJ杂志。
肝性脑病及其症状体征肝性脑病常见于肝功能受损、门-体静脉分流术后，患者可表现出一系列的神经精神异常症状，开始为不显著的精神运动性变化，后逐步进展出现扑翼样震颤、意识混乱、嗜睡，进而昏迷。
最先出现的神经心理特征表现为精神运动迟缓，仅能通过肝性脑病心理检测得分（HES）测试才能发现端倪，其他检测实验还包括troop检测、CFF检测、CRT检测、CAN检测及ICT检测。目前还没有诊断测试的金标准，患者测试得分的个体差异性也较大。
肝性脑病必须同其他导致认知障碍的原因进行鉴别，如电解质紊乱、中毒、脑缺血、缺氧、败血症及慢性疾病如老年痴呆症。鉴别要点详见下表。
表1.肝性脑病鉴别诊断
肝性脑病1-2期阶段行神经系统检查往往结果正常，但随后可进展出现反射亢进和伸肌姿势张力增高，伴随巴宾斯基征阳性。痉挛发作在肝硬化中不太常见，更多见于如急性肝衰竭（警惕进展为脑水肿）、电解质紊乱（如低血糖、低镁血症）、酒精戒断、卒中或脑炎等。
肝性脑病的分类肝性脑病可有多种分类方法。按照病因可分为三型：A型源于急性肝衰竭，B型源于门-体静脉分流术，C型源于肝硬化性肝病；最常用于描述肝性脑病严重程度的临床分类标准当属WestHaven诊断标准（见表2）。该诊断方法将肝性脑病按照轻度到重度分为4个等级。
表2.WestHaven诊断标准评估肝性脑病严重程度分级
隐性肝性脑病是指患者经过神经心理学评估，可发现轻微神经心理问题、精神运动迟缓以及日常活动困难等现象。临床医生不通过检查很难发现这些现象。最近有研究显示，隐性肝性脑病可见于高达50%的肝硬化患者，许多患者病情进展缓慢，不易察觉的神经心理改变可独立影响患者的肢体功能。
出现下列情况可考虑采用心理测试评估方法检测隐性肝性脑病，如已知或疑似肝硬化、患者诉日常活动能力减弱、患者家属察觉到患者注意力下降，或患者认知障碍已影响到工作等。隐性肝性脑病预后不佳，住院治疗、进展为显性肝性脑病或发生死亡的风险增加。
肝性脑病的病因肝性脑病可源于任何原因导致的肝衰竭。对于肝硬化患者而言，门-体静脉分流使得血氨与其他神经毒素物质绕过肝脏，直接进入体循环，该现象在TIPS术后常见。肝硬化患者还常见低钠血症，也会加重脑水肿和星形胶质细胞功能障碍。因为肌肉也是血氨解毒的重要部位，故肌肉减少症会促进肝性脑病的进展，另外全身炎症反应综合征、肠道微生物群也与肝性脑病发病有关。
辅助诊断方法目前没有诊断肝性脑病的特异性诊断方法，在排除其他可能表现类似症状体征的疾病后，应根据临床证据做出肝性脑病的明确诊断。对考虑诊断为肝性脑病的患者，都应进行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查，以便排除其他类似表现疾病如颅内出血或占位性病变。MRI发现基底节高信号，提示门-体分流。
脑电图可用来评估癫痫发作，如果考虑为疑似亚临床癫痫发作可选用该项检查。在显性肝性脑病患者中，脑电图可表现特征性三相波改变。该项检查可与神经心理学评估一起，辅助诊断显性肝性脑病。然而，上述这些检查发现往往都是非特异性的，可能还受代谢和药物因素影响。
肝性脑病的应对处理肝性脑病的处理方法取决于患者疾病的分型与严重程度。很多患者可能并不一定需要治疗，除非疾病状态已明显影响到患者的生活治疗。适宜治疗方法可能会缩短显性感性脑病的发作时间，进而预防再次发作。
很多患者表现为急性显性肝性脑病，可能存在某种诱发因素，如胃肠道出血、感染、利尿过量或镇静药物作用。处理肝性脑病的第一步，就是解决上述诱发因素，如停用诱发药物、治疗感染等。然而，值得注意的是，有相当一部分患者并没有明确的致病原因。此外，建议所有患有肝性脑病的病人停止驾驶车辆。
蛋白摄入问题既往经验表明，建议肝性脑病患者应限制蛋白质饮食，因为考虑到蛋白质会增加肠道氨代谢产物。但是，一项小型随机临床试验显示，正常蛋白质摄入饮食也是安全的，蛋白质营养不良可能导致肌肉减少症，反而加重肝性脑病的病情。因此，国际肝性脑病与氮代谢学会推荐，患者蛋白摄入量按1.2-1.5g/kg提供，少食多餐，同时晚上补充摄入碳水化合物类宵夜。必要时鼻饲。
不可吸收的二糖和益生菌治疗乳果糖是一种不可吸收的二糖，在结肠可代谢为乳酸和乙酸，降低肠道pH值，促进氨排泄和肠道细菌对氨的利用。EASL-AASLD指南推荐，乳果糖应作为限制肝性脑病发作的一线用药，用于预防该病的再次发作。患者应每日两次摄入乳果糖，每次25mL。
另外，有研究显示，益生菌可降低显性肝性脑病的发病。摄入益生菌可通过饮用酸奶或含益生菌的药片（通常含有鼠李糖乳杆菌和布拉迪酵母菌）进行补充。聚乙二醇是一种缓泻剂，理论上可减少产氨细菌的滋生。最近，一项设计严谨的随机对照临床试验显示，使用该制剂在加速缓解肝性脑病的效果方面等效于或可能优于乳果糖，缩短患者住院时间。尚需更多临床试验数据证实。
新霉素和利福昔明治疗最近几十年来，采用口服抗生素调节肠道菌群治疗获得一些研究进展，抗菌药物可减少肠道产氨量。其中新霉素是首个广泛用于肝性脑病治疗的抗生素药物。利福昔明是利福霉素衍生物，一种半合成的抗菌药物。EASL-AASLD和ICE指南都推荐使用该药用于显性肝性脑病患者（服用乳果糖期间仍发作者）的二级预防。
顽固性肝性脑病的治疗若肝性脑病患者应用乳果糖和利福昔明治疗无效，可考虑对门-体静脉分流经皮进行栓塞。两项回顾性研究证据表明，该方法可减少患者住院率、改善生存率。另外，所有表现出肝性脑病的患者都应考虑行肝移植治疗。对于既往6个月内因肝性脑病两次入院治疗的患者，若无妨碍手术的合并症，应考虑行肝移植治疗。此外，酒精性肝病患者务必戒酒。
难治性肝性脑病与临终关怀对于不适合行肝移植的患者，尤其是那些患有难治性肝性脑病的患者，临床医生应有意识转变管理侧重点。医生应与患者、家属、护理人员说明肝性脑病成因及其危害。在患者病情持续恶化的情况下，医生应考虑为患者安排临终关怀，指导护理人员如何照料并减轻患者的痛苦。
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