慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗规范化操作
作者：韩振军
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说明：这是我为科室制定的操作细则。目的是为了青年医生快速成长，为了使慢阻肺相关指南有可操作性，为了AECOPD病历与病程记录书写、管理的同质化，以及出院后病人的管理，特制了定本细则。世界慢阻肺日来临之际，分享给同仁们，希望提出宝贵意见，共同改进。
第一部分
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）必须知道的概念与定义
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定义：呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。
2.AECOPD的诊断:完全依赖于病人主诉和临床表现。
3.AECOPD最常见的诱因：感染，尤其是上呼吸道病毒感染和气管－支气管感染，气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。
4.最常见的感染病原体：鼻病毒。
5.AECOPD其他诱因：吸烟、空气污染、吸入过敏原、停吸入药物、出现合并症与并发症等。
6.AECOPD的治疗目标：缓解症状，预防急性加重再次发生。
7.AECOPD治疗首选药物是：吸入短效β2受体激动剂，或联合吸入短效抗胆碱能药物。
8.AECOPD早期全身使用的药物：糖皮质激素和抗菌药物。
9.急性加重风险措施：戒烟、接种流感和肺炎疫苗、吸入(一种或两种)长效支气管扩张剂+吸入糖皮质激素等。
10.治疗效果差常见原因：①合并症、并发症的出现。②药物治疗依从性差。③药物不适当。
11.AECOPD与细菌关系：40％~60％的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌。
12.指南推荐常见细菌是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，三种病原体。
13.医院医院和我们自己资料常见病原菌是：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌。
14.使用抗菌药物的Anthonisn三原则：①呼吸困难加重；②咳嗽加剧痰量增多；③脓性痰。A、①+②+③必须；B、③+①/或者③+②/或者单独③，可以使用。C、①+②，或单独①、②，可以不使用。
15.中国抗AECOPD菌药物使用原则：①Anthonisn三原则；②机械通气；③高龄、重症、有细菌感染证据。
16.AECOPD临床分级：Ⅰ级：无呼吸衰竭。Ⅱ级：有呼吸衰竭+无生命危险。Ⅲ级：有呼吸衰竭+有生命危险。
17.分级治疗（本条款不同于GOLD，医院目前的条件制定）：⑴Ⅰ级、Ⅱ级住普通病房。⑵Ⅲ级非危重症，住普通监护室。⑶Ⅲ级危重症入住RICU。⑷使用有创机械通气的一律住RICU。
第二部分：AECOPD入院流程
一病史采集
1.现病史采集重点：⑴诱因，⑵症状加重/新症状出现的时间，⑶呼吸困难（使用mMRC计分）描述，⑷咳嗽程度、咳痰性质、颜色、量，⑸有无发热及程度，⑹有无胸痛、水肿，⑺使用药物情况，⑻医院治疗情况，⑼饮食、精神、自我感觉，⑽大小便情况。⑾既往或者本次肺功能记录（至少记录FEV1）。
2.既往史采集重点：⑴既往加重次数与住院次数，⑵有无机械通气史。⑶稳定期常用药物：①种类、②给药方式、③常用剂量、④有无民间秘方。⑷合并症，⑸并发症记录。
3.COPD危险因素采集：⑴吸烟史：①起始年龄、②年限、③数量（记录方式：支/日、包/日、包/年）。⑵其他COPD成因史（生物燃料使用、厨房通风条件、粉尘职业史等等）。
4.体征采集重点：⑴生命体征T、P、R、BP；⑵精神状态与反应能力；⑶紫绀，⑷外周水肿，⑸辅助呼吸肌状态，⑹胸腹有无矛盾运动；⑺肺部体征：①湿罗音、②痰鸣音、③哮鸣音状况、④桶状胸；⑻记录心脏体征；⑼有无右心衰竭体征：①肝大、②颈静脉充盈、③双下肢水肿；⑽有无单侧肢体水肿；⑾有无（药源性）柯兴氏综合征；⑿有无皮肤真菌、口腔念珠菌感染表现。
二辅助检查（纳入临床路径）
1.床边快速检查：⑴动脉血气分析；⑵心电图；⑶床边胸片（必要时）；(4)血糖（必要时）。
2.常规检查：⑴三大常规（血、尿、粪）；⑵血液生化检查；⑶血、痰培养+药敏，痰、咽拭子涂片（细菌真菌）检查；(4)胸部影像学检查，首先CT，至少胸片；⑸PCT、CRP、IL-6；⑹上呼吸道病原体普（病毒、非典型微生物）；⑺D-Dimr+凝血功能；⑻传染病常规筛查。
3.根据病史体检决定是否添加的其他检查：⑴G试验、GM试验；⑵抗核抗体谱；⑶抗中性粒细胞抗体；⑷下呼吸道病原谱（细菌）；⑸超声心动图、胸部超声；⑹肿瘤标志物等。
三诊断与评估
1.评估：⑴有肺功能检查，直接填写GOLD分级；⑵依据病史体征标注GOLD慢阻肺严重程度ABCD分级；⑶依据病史体征+辅助检查，评估AECOPD严重程度I、II、III分级。
2.诊断书写格式：
第一档：慢性阻塞性肺疾病急性加重[(1)包含ABCD分级；(2)急性加重I、II、III分级；(3)有肺功能检查的加GOLD分级]
第二档：并发症[⑴呼吸衰竭、⑵肺性脑病、⑶水电解质代谢紊乱、⑷……]
第三档：合并症[⑴肺心病、⑵冠心病、⑶糖尿病、⑷……]
四治疗
（十面埋伏治疗方案。医院目前的条件制定，与GOLD和中国指南、专家共识略有出入。）
1.控制性氧疗:给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。目标氧合水平：PaOmmHg或SaO％。无创机械通气时氧流量≥5L/分。
2.支气管扩张剂:
首选：吸入短效β2受体激动剂。
⑴AECOPDI级：①单一吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）,或联合短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂）吸入。②方法：开始每10~15分钟一次，每次4-6喷，1小时后改为30分钟一次。然后1~2小时一次。6小时仍然症状不缓解，改为4~6小时一次。缓解后，归入常规吸入——按需吸入（prn）。③高龄、不会使用MDI的，可以经储雾罐吸入。④仍然不会使用的，使用雾化溶液剂。
⑵AECOPDII、III级：①经喷射雾化器（SVN），吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或者硫酸特布他林雾化液。可以联合异丙托溴铵雾化吸入溶液、布地奈德混悬液。②方法：6~8L/min的氧流量驱动，最低流量不少于5L/min。频次q8h，或者q6h。③间隔期辅以沙丁胺醇气雾剂（MDI），不会使用MDI的，可以经储雾罐、文丘里面罩吸入，也可以经过呼吸机管路吸入。④单次剂量：沙丁胺醇溶液3~5mg，硫酸特布他林雾化液2.5~5mg，异丙托溴铵雾化溶液0.5mg，布地奈德混悬液2~4mg。
⑶静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱):①首先通过病史，了解该类药物的使用史。②排除茶碱过量的情况下，静脉滴注。③绝对禁止静脉推注！④方法：5%GSml~ml+氨茶碱0.25g，qd（每天一次）。⑤有心脑血管疾病及其风险的，使用多索茶碱，替代氨茶碱。
⑷避免使用静脉、口服β2受体激动剂。特别是已知存在心脑血管疾病、年龄≥50岁的患者，应该视为绝对禁忌症！
3.糖皮质激素的使用
⑴首先5%GSml+甲强龙40mg，qd。⑵疗程3~5天。⑶重症及有糖皮质激素依赖患者可以增加剂量和用药频次。⑷重叠或者续贯布地奈德混悬液雾化吸入，⑸然后重叠+续贯到完全使用干粉吸入剂（信必可、舒利迭等等）。⑹有糖皮质激素依赖患者，制定强的松逐步诱导，直至停药的长期治疗方案。⑺注意：①布地奈德混悬液雾化不要单独吸入，联合特布他林或者沙丁胺醇。②提倡大剂量8mg/日，或者单次剂量4mg。
4.抗菌药物
⑴AECOPD抗菌药物使用原则：①Anthonisn三原则；②机械通气；③高龄、重症、有细菌感染证据
⑵抗菌药物使用前必须完成的工作：①生物学标本获取。②PCT、CRP、血常规等检查标本获取。③病情评估与危险分层。④铜绿假单胞菌感染危险分层。
⑶初始经验性治疗抗菌药物选择：①无铜绿假单胞菌感染危险因素：选择I、II、III代头孢菌素类单用，或者联合左氧氟沙星。②有铜绿假单胞菌感染危险因素or危重症or有创机械通气：选择III代含酶抑制剂头孢菌素类单用，或者联合左氧氟沙星。
⑷给药方法：①按照不同药物的PK/PD，选择不同的剂量与频次。②左氧氟沙星剂量必须≥0.6，qd。
⑸目标性抗感染治疗：一旦获取病原学结果，参考药敏试验结果，进行目标治疗，选择针对性抗菌药物。
⑹抗菌药物合理用药评价指标：①临床表现（重点北京哪个医院治白癜风最好北京中科高效抗白个性施术
