大面积脑梗塞的早期诊断和治疗问题
大面积脑梗塞意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。头颅CT扫描是诊断的必要条件，但若无条件作CT时，以下几点可作为鉴别诊断的依据：(1)大面积脑梗塞常有脑血栓病史，在发病前数日或数周常有一侧肢体乏力、麻木、头昏等前躯症状。(2)起病于劳动、排便、饮酒、激动时，脑出血可能性大，传统观念认为脑梗塞常于安静状态下发病。(3)脑出血病人70%以上有高血压病史，且绝大多数在病初即有血压明显升高；大面积脑梗塞多无类似现象。(4)脑出血病人起病时，就有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；大面积脑梗塞颅内压增高出现相对较晚，多呈进行性加重。(5)脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；大面积脑梗塞一般不易查出，或出现较晚。在CT检查未发现脑出血时，应及早做核磁共振检查。多模式核磁检查是早期诊断大面积脑梗塞的首选方法。大面积脑梗塞急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和激素等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。脱水剂的应用时间，应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若病人意意识恢复，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂药物。但在这里需要提及的是，血管扩张药药物一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。
药物是治疗大面积脑梗塞的主要方法，但对部分急性大面积脑梗塞的患者，经积极药物治疗后病情仍进行性加重，若不进行外科减压手术，极有可能发生脑疝死亡，因此，减压性手术是常规内科治疗的必要补充。文献报道，急性大面积脑梗塞合并脑疝的发生率为15%～20%，死亡率高达80%～90%，存活者往往发生重残或植物生存。手术可明显降低经内科治疗无效的急性大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率。
急性大面积脑梗塞致死、致残的主要原因为脑水肿所致颅内压增高，脱水药物难以从根本上缓解脑水肿所致中线移位、颅内压增高，使缺血区脑组织产生不可逆损害。早期行去大骨瓣减压术，可使颅内压力得到缓解，使缺血的部分脑组织恢复血供，中线移位得到改善或缓解，降低了致死、致残率。手术方法主要包括大面积去骨瓣减压术、硬脑膜充分切开术、颞肌贴敷术、颞叶前部切除和梗塞组织切除术等方法。标准大骨瓣减压手术强调咬平前、中颅底以充分减压。使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，骨窗直径大小与减压效果相关，直径由6cm增至12cm颅腔内容积由9ml增加到86ml。
资料来源：医院神经外科
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