BMJ综述肝硬化肝性脑病二
辅助检查
针对所有诊断为肝性脑病的患者都应考虑进行计算机断层扫描或磁共振成像，以排除其他诊断，如颅内出血或占位性病变。磁共振成像显示基底神经节的信号增强提示进行门体分流术。人们已经开始经验性地使用正电子发射断层扫描，其也起到一定的作用，但尚未明确定义。
脑电图用于研究癫痫发作，如果怀疑存在亚临床癫痫，应考虑进行脑电图扫描。显性肝性脑病患者可能呈现三相波形式的特征性变化，隐性肝性脑病可能显示更多的轻微迹象。脑电图可与神经心理学评估一起使用以帮助诊断隐性肝性脑病。然而，检查结果往往是非特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。
肝性脑病的管理
肝性脑病的管理取决于其类型和严重度。许多隐性肝性脑病患者可能不需要治疗，除非其病情对生活质量产生了不良影响。适当的治疗可以减少显性肝性脑病的发作，进一步防止病情恶化。
许多急性肝性脑病患者将出现潜在的药物诱发症状，如消化道出血、感染、利尿剂过量或使用镇静药物。肝性脑病管理的第一阶段是解决上述问题，即停用诱发药物，治疗感染等。然而，相当比例的患者没有明确的原因。
所有肝性脑病患者都应尽量停止驾驶，并应向司机及车辆牌照管理局（DVLA）报告病情。有研究表明，即便是隐性肝性脑病患者，也易发生道路交通事故。未向DVLA报告肝性脑病病情的患者可能会导致罚款。
营养
一直以来，医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产出。但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。因此，国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。如果患者无法实现膳食目标，应考虑鼻饲管。
非吸收性双糖和益生菌
乳果糖是一种非吸收性双糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。尽管一项Cochrane综述未发现乳果糖应用对急性肝性脑病的相关转归存在显著差异，一项设计优良的随机对照试验支持乳果糖在肝性脑病二级预防的使用。EASL-AASLD指南推荐乳果糖作为治疗显性肝性脑病发作的一线药物，随后继续预防进一步的发作。患者应采取25ml乳果糖，每日两次。乳糖醇是一种替代选择，一项纳入四项小型试验的meta分析表明，相比于乳果糖，乳糖醇耐受性更好，但该meta分析的证据质量较差。
一项纳入六项随机对照试验的meta分析显示，益生菌治疗可改善显性肝性脑病症状。益生菌可通过酸奶饮料或片剂药物管理，通常包含鼠李糖乳杆菌和布拉氏酵母菌。一项纳入了七项试验的Cochrane综述显示，因为方法问题，没有足够的证据支持益生菌的常规使用。
聚乙二醇是一种通便药物，理论上可减少产氨菌的数量。近期一项设计优良的随机对照研究显示，在缓解肝性脑病症状及减少住院天数方面，聚乙二醇被证明与乳果糖同样有效，甚至优于乳果糖的疗效。然而，在推荐其优于乳果糖常规使用之前，还需要更多的数据。
新霉素和利福昔明
近几十年来的治疗进展得益于口服抗生素调节肠道菌群，从而减少氨的产出。新霉素是一种吸收率较低的氨基糖苷类抗生素，并作为谷氨酰胺酶抑制剂在肠道达到最高浓度。新霉素是首个广泛用于肝性脑病的抗生素剂，与新药相比其存在显著的不良反应，这阻碍了其使用。
利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。近期，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。针对服用乳果糖尚存在再次发作的显性肝性脑病患者，NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。目前尚没有关于利福昔明单独治疗的证据。
难治性肝性脑病的治疗方法
对最优药物治疗（如乳果糖和利福昔明）无应答的肝性脑病患者，可考虑经皮肝内门体分流术。两项回顾性研究的证据表明，门体分流术可降低患者入院率，提高患者生存率，但会出现不良反应如胃食管静脉曲张、腹水及造影剂肾病导致的肾功能不全。
所有出现肝性脑病的适合患者都应考虑肝移植，并与肝移植中心进行商讨。如果患者在过去六个月内两次因肝性脑病入院，不存在可能妨碍手术的合并症，其可以考虑进行肝移植。酒精性肝病患者必须戒烟，并签署协议表示继续戒烟的意愿。
肝性脑病和临终护理
对于那些不适合肝移植的患者来说，尤其是难治性肝性脑病患者，入院次数越来越多，临床医生认识到可能需要转换护理重点尤为必要。与患者、家属及看顾者进行讨论非常重要，告知他们什么是肝性脑病、肝性脑病的原因，尤其是肝性脑病的影响。面对肝硬化背景下的临床恶化，临床医生可能会询问自己，“如果这名患者活不过12个月，我会不会感到惊讶？”如果答案是否定的，那么可以考虑将患者放置于临终生命登记处，并告知他/她的全科医生及社区姑息治疗团队。
“Amber护理措施”是一套基于证据的干预措施，为临床医生提供了一个框架，以确保其采取正确的护理措施。护理的重点为保持患者的舒适、愿望及尊严，为家庭和看顾者提供支持，并试图避免入院。护理人员应了解肝性脑病的原因及如何预防，如通过预防便秘和避免使用镇静剂。如果患者发生便秘，应考虑增加泻药剂量。如果仍不能改善便秘，护理人员应学习如何管理磷酸盐灌肠或寻求社区护士的帮助。针对希望家庭护理的患者，当他们进入到疾病死亡阶段，应充分告知他们的看顾者与初级护理团队并提供书面信息教授他们如何应对终末期疾病如食管静脉曲张破裂出血、腹水、加重肝性脑病与脓毒症等并发症。此阶段的主要目的是减少患者的痛苦，因此可给予阿片类药物，苯二氮?类药物，适当情况下可考虑其他镇静药物。
编译自：Hepaticencephalopathyduetolivercirrhosis.BMJ..
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